Анатолий Нагнибеда
Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство
Условные сокращения
АВ-блокада атриовентрикулярная блокада
АД артериальное давление
АДдиаст. диастолическое артериальное давление
АДсист. систолическое артериальное давление
АлАТ аланинаминотрансфераза
АсАТ аспартатаминотрансфераза
АТФ аденозинтрифосфат
ВГД внутриглазное давление
ДВС-синдром синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДТП дорожно-транспортное происшествие
ЗМС закрытый массаж сердца
ИА индекс Алговера
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИФ индекс Франка
ИШ индекс шока (см. ШИ)
КСГ клинико-статистическая группа
МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МЕ международная единица
НПВС неспецифическое противовоспалительное средство
ОВД органы (отдел) внутренних дел
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОИ ожоговый индекс
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОКИ острая кишечная инфекция
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОПГ-гестоз гестоз с отеками (О), протеинурией (П), артериальной гипертензией (Г), синоним нефропатия беременных
ОХЗОБП острые хирургические заболевания органов брюшной полости
ОЦК объем циркулирующей крови
СА-блокада синоаурикулярная блокада
синдром МАС синдром Морганьи Адамса Стокса
синдром WPW синдром Вольфа Паркинсона Уайта
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СССУ синдром слабости синусового узла
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ФОС фосфорорганические средства
ЦНС центральная нервная система
ЦП цветовой показатель
ЧДД частота дыхательных движений
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЧСС частота сердечных сокращений
ШИ шоковый индекс
ЭИТ электроимпульсная терапия
ЭКГ электрокардиография, или электрокардиограмма
Сокращения приставок для образования дольных значений величин:
м милли например ммоль миллимоль;
мк микро например мкг микрограмм;
н нано например нл нанолитр;
ф фемто например фм фемтометр
ПРЕДИСЛОВИЕ
Посвящаю с благодарностью
Вере Вячеславовне Титовой
Развитию современного здравоохранения способствуют, углубленная специализация, повышение роли высокотехнологичных инструментальных, аппаратных и лабораторных методов исследования, широкое внедрение перспективных, лечебных технологий, включающих лекарственные средства селективного (избирательного) действия и формированию на этой базе большого объема качественных диагностических и лечебных медицинских услуг.
При выборе объема медицинских услуг и назначении лечебных курсов нельзя не учитывать экологические, социальные и экономические факторы, влияющие, и отнюдь не всегда положительно, на реактивность, иммунитет, наследственность, т. е. индивидуальную устойчивость человека к внешним влияниям.
Одним из результатов экономических и структурных преобразований здравоохранения в Российской Федерации явилось повышение роли и значимости в лечебно-профилактической системе специалистов общемедицинской практики семейных врачей, фельдшеров по специальности «лечебное дело», фельдшеров здравпунктов, врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. Относительная недоступность для значительной части населения высокозатратных и, следовательно, дорогостоящих диагностических и лечебных услуг увеличила потребность лечебно-профилактического дела в клинической диагностике, в первую очередь неотложных состояний, и в клиническом обосновании лечебно-тактических мероприятий. Можно полагать, что фундаментом клинической диагностики является личное общение врача (фельдшера) и пациента, существенным компонентом которого служит установление психологического контакта между ними, безусловного доверия и даже симпатии обеих сторон на основе традиционных диагностических алгоритмов. Именно поэтому диагностический процесс является областью профессионального искусства, не всегда имеющей рациональное объяснение, иногда ориентированной на интуицию (неосознанный опыт).
Это в определенной мере относится и к обоснованию лечебно-тактических решений. Что же касается лечебных мероприятий, то они базируются на строгом научном фундаменте лекарственных и инвазивных методов, т. е. являются ремеслом в высоком смысле этого слова. Интуитивная лечебная практика, не обоснованная диагностическим заключением, по существу вредна или, во всяком случае, бесполезна.
Как известно, диагноз это медицинское заключение об изменении состояния здоровья или о причине смерти пациента с перечислением выявленных заболеваний или травм. Данное заключение формулируется в терминах, предусмотренных действующими классификациями. Содержанием диагноза могут быть также некоторые особые физиологические состояния, например беременность, климакс, и эпидемиологические особенности заболевания. Следует различать клинический и синдромный диагноз. На основании клинического диагноза назначаются и выполняются лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия, включая тактические решения и оказание скорой и специализированной медицинской помощи, проведение обсервации и карантина.
Клинический диагноз включает обозначение сущности и природы заболевания, травмы или причины смерти в виде названия нозологической формы, патогенез основных проявлений болезни, вид и степень расстройств отдельных функциональных систем, а также паталогоанатомические характеристики. Природа и сущность болезни составляют этиологический компонент диагноза. Ряд нозологических форм в своем названии отражают или подразумевают связь болезни с конкретной причиной, т. е. этиологические и нозологические определения часто совпадают. Патогенетический компонент диагноза связывает этиологию заболевания и его конкретные проявления, т. е. раскрывает механизм формирования функциональных и морфологических изменений, которые, в свою очередь, создают клиническую картину заболевания. Морфологический компонент диагноза отражает локализацию патологического процесса и особенности его качественных, т. е. морфологических проявлений в виде изменений внешнего вида анатомических образований и цвета тканей. Функциональный компонент диагноза характеризуется нарушениями функций органов и систем, в том числе функций жизнеобеспечения.
Синдромный диагноз не может включить обозначение болезни, поскольку некоторые нозологические формы проявляются одними и теми же синдромами. С другой стороны, одно и то же заболевание может характеризоваться несколькими синдромами, возникшими одновременно или в характерной последовательности. Поэтому иногда конкретная стадия одного и того же заболевания характеризуется несколькими синдромами различной степени выраженности. Причина этого явления заключается в том, что организм располагает сравнительно ограниченным числом ответных реакций на неблагоприятные воздействия внешней среды. Поэтому синдромным диагнозом нельзя обосновать этиологию заболевания, но, с другой стороны, синдромный диагноз в ряде случаев прямо обязывает к проведению дальнейшего диагностического поиска, направленного на выявление этиологии болезни. Например, синдром диареи требует забора фекальных проб для микроскопии возбудителя, а в ряде случаев постановки серологических реакций. Синдром по определению устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом. Следовательно, по результатам синдромной диагностики можно сформулировать патогенетический компонент клинического диагноза, определить тактическое решение и провести посиндромную терапию. Однако посиндромная терапия должна соответствовать решению двух, иной раз прямо противоположных по целям задач. С одной стороны, посиндромная терапия должна купировать жизнеопасное состояние. С другой стороны, она не должна изменить или смазать клинические проявления болезни до постановки клинического диагноза и принятия этиологически обоснованного лечебно-тактического решения. Обезболивание при синдроме острых болей в животе, временно облегчая самочувствие пациента, препятствует выявлению нозологического компонента клинического диагноза, например острого аппендицита, что может привести к задержке операции и к неблагоприятным последствиям.
Синдромный диагноз отражает в соответствии с проявлениями синдрома морфологический и функциональный компоненты клинического диагноза. Морфологический компонент клинического диагноза в форме синдромного диагноза выявляется либо по данным клинического осмотра (например, лимфаденопатия или желтуха), либо по данным лабораторных исследований, например анализе крови при синдроме анемии, где выявляются гемоглобинемия, эритропения и другие изменения морфологического состава крови. Функциональный компонент клинического диагноза в форме синдромного диагноза отражает расстройства функций организма. К их числу относятся расстройства, жизнеопасные на момент осмотра, жизнеугрожающие в ближайшем прогнозе и неблагоприятные для здоровья и жизнедеятельности, т. е. инвалидизирующие пациента на различные сроки.