Марина Команденко, Валерий Радченко, Виталий Нечаев, Владимир Ряснянский
Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГ артериальная гипертензия
АлАТ аланинаминотрансфераза
анти-НВс антитела к НВс-антигену вируса гепатита В
анти-НВс IgM антитела к НВс-антигену вируса гепатита В класса IgM
анти-НВе антитела к НВе-антигену вируса гепатита В
анти-НВs антитела к поверхностному антигену
анти-ВГС антитела к вирусу гепатита С
анти-ВГЕ антитела к вирусу гепатита Е
АсАТ аспартатаминотрансфераза
ВГВ вирусный гепатит В
ВГС вирусный гепатит С
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГГТП гамма-глютамилтранспептидаза
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗПТ заместительная почечная терапия
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИФА иммуноферментный анализ
МАУ микроальбуминурия
МЕ международные единицы
МКБ-10 Международная классификация болезней, 10-й пересмотр
ОВГ острый вирусный гепатит
ОГВ острый гепатит В
ОГС острый гепатит С
ПТГ посттрансфузионный гепатит
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
СД сахарный диабет
СКФ скорость клубочковой фильтрации
тХПН терминальная хроническая почечная недостаточность
УЗИ ультразвуковое исследование
ХБП хроническая болезнь почек
ХВГВ хронический вирусный гепатит В
ХВГС хронический вирусный гепатит С
ХГВ хронический гепатит В
ХГС хронический гепатит С
ХПН хроническая почечная недостаточность
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ХСБ хронические сосудистые болезни
ЩФ щелочная фосфатаза
СDC центр по контролю за инфекционными заболеваниями, США
СМV цитомегаловирус
EASL Европейская ассоциация по изучению печени
GBV вирус гепатита G
НbA1c гликозилированный гемоглобин
HBcAg сore-антиген вируса гепатита В
НВеАg е-антиген вируса гепатита В
НВsAg «s» поверхностный антиген вируса гепатита В
HDAg дельта-антиген
HDV вирус гепатита D
HLA человеческий лейкоцитарный антиген
IgM иммуноглобулин М
IL-2 интерлейкин 2
KT/V индекс дозы диализа
L180M мутация замена лейцина на метионин
М204V и М204I мутации валина и изолейцина в локусе гена
MDRD модификация диеты при почечной болезни
RIBA рекомбинантное исследование в иммуноблотинге
SENV вирус гепатита SEN
TTV вирус, передающийся при трансфузиях крови
UMDD мутация вируса на фоне лечения ламивудином
ВВЕДЕНИЕ
Технический прогресс обусловил внедрение новых технологий в медицинскую практику. В последние годы широкое применение методов эфферентной терапии в лечебной практике в целях коррекции острых и хронических патологических состояний привело к возникновению различных осложнений этой терапии. Прежде всего, к ним относятся инфекционные заболевания, в том числе вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека), гнойно-септические состояния. По мнению некоторых ученых, пациенты гемодиализа относятся к группе высокого риска заражения различными, особенно иммунокомпромиссными, заболеваниями. В связи с этим первостепенное значение приобретают вопросы обеспечения эпидемической безопасности пациентов и персонала при использовании методов эфферентной терапии и гемокоррекции (Шведов А. К. [и др.], 2001).
К методам эфферентной терапии относятся гемодиализ, плазмаферез, плазмосорбция, цитоферез, криоферез, криоплазмосорбция, гемосорбция и др. Из-за высокой степени инвазивности они могут играть важную эпидемиологическую роль в распространении инфекций в стационарах и учреждениях амбулаторного профиля (Нечаев В. В. [и др.], 1993).
Особенно часто заражение инфекциями происходит в отделениях диализа, плазмафереза стационаров, учреждений переливания крови. В литературе описаны и многочисленные вспышки, и единичные, спорадические заболевания, обусловленные вирусами гепатитов В, С, G, вирусом, передающимся при трансфузиях крови (TTV), ВИЧ-инфекцией и другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.
Высокие уровни инфицированности вирусами гепатита В, С и другими патогенами выявляются у пациентов отделений диализа и трансплантации, гематологии, эндокринологии, туберкулеза, в хирургических, гастроэнтерологических, нефрологических, психиатрических, ортопедических, инфекционных и других отделениях, где проводится лечение методами эфферентной терапии.
Противоэпидемическое обеспечение эфферентной терапии недостаточно разработано. Практическая служба не располагает научно обоснованной системой профилактики заражений в центрах диализа, трансплантации, гемокорригирующей терапии, а в отделениях, где введены в практику методы эфферентной терапии, профилактика инфицирования проводится недостаточно эффективно (Нечаев В. В. [и др.], 2002).
Общие представления о хронических заболеваниях почекВ последнее десятилетие подходы к проблеме хронических заболеваний почек, ведущих к почечной недостаточности, претерпели ряд кардинальных изменений. Предпосылками послужили серьезные медико-социальные проблемы: увеличение общего числа больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), дефицит информации о распространенности болезней почек, несвоевременная диагностика и запоздалая профилактика поражения почек, низкий уровень информированности населения о роли почечных функций в поддержании общего здоровья.
При проведении эпидемиологических обследований (Национальное исследование здоровья и питания 1999 2000 гг., США; NHANES The National Health and Nutrition Examination Survey, USA) было отмечено, что информированность пациентов о наличии у них болезни почек довольно низкая. Даже если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивалась ниже 60 мл/мин, об имеющемся заболевании почек знали не более 10 % больных. Особенно актуально это оказалось для женщин, у которых низкий уровень креатинина сыворотки чаще всего маскирует истинные величины СКФ (Coresh J. [et al.], 2005).
О неудовлетворительной диагностике степени снижения почечных функций на начальных стадиях поражения паренхимы почек свидетельствует и факт непропорционального увеличения во всем мире числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), нуждающихся в ЗПТ, в сравнении с практическим неизменным общим количеством нефрологических больных. Об этом же свидетельствует и практика работы Санкт-Петербургского городского нефрологического центра, где в течение последних 30 лет регистрируется вся информация о нефрологических больных. До 50 % пациентов, получающих ЗПТ, наблюдаются у нефролога меньше одного года (Команденко М. С. [и др.], 2009).
Таким образом, значительная часть нефрологических больных теряют возможность получить своевременное лечение, хотя, по данным солидных многоцентровых исследований, именно оно позволяет значительно замедлить снижение СКФ и на несколько лет отодвинуть начало дорогостоящей ЗПТ (Jones C. [et al.], 2006).
Не менее важную роль в изменении подхода к проблеме хронической почечной патологии сыграло накопление доказательной базы данных, которая свидетельствует о роли поражения почек в прогрессировании сердечно-сосудистых болезней. Было показано, что поражение почек гораздо чаще регистрируется у лиц, страдающих сахарным диабетом (СД) и артериальной гипертензией (АГ). Исследования этих больных выявили связь между развитием признаков поражения почек и возрастанием частоты тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Исследования показали, что повышение риска смерти от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) возрастает в 10 20 раз по сравнению с контрольной группой, стратифицированной по полу и возрасту, а у молодых людей этот показатель увеличивается в 70 раз (Weiner D. E. [et al.], 2004).
Таким образом, вероятность получения заместительной почечной терапии у лиц с ХБП оказалась в 20 70 раз ниже, чем вероятность летального исхода из-за сердечно-сосудистой патологии (Foley R. N. [et al.], 2005) и подавляющее большинство больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися поражением почек, погибает раньше, чем начинается ЗПТ. Доказательство единых механизмов развития, высокая социально-экономическая значимость АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), СД и болезней почек позволили объединить их под общим названием «хронические сосудистые болезни» (ХСБ).
Однако в 2002 г., еще до появления понятия ХСБ, в целях достижения преемственности ведения больных с признаками поражения почек и оптимального взаимодействия между врачами различных специальностей рабочая группа Национального почечного фонда США опубликовала руководство, в котором были предложены новые концепции диагностики, классификации и сам термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). Данный термин подразумевает наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек, сопровождающихся или не сопровождающихся снижением СКФ, существующих в течение 3 мес. и более вне зависимости от нозологического диагноза. Это понятие не противоречит кодированию болезней, предложенному в Международной классификации болезней после 10-го пересмотра (МКБ-10). Основные положения предложенного руководства по ХБП включали в себя валидную диагностику, которую можно проводить независимо от этиологии, и классификацию тяжести ХБП, основанную на динамическом исследовании величин СКФ.