Мирослав Михайлович Одинак, Дмитрий Дыскин
Клиническая диагностика в неврологии
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АКТГ адренокортикотропный гормон
БАС боковой амиотрофический склероз
ВББ вертебрально-базилярный бассейн
ВКВП вызванные кожные вегетативные потенциалы
ВНС вегетативная нервная система
ГАА гуанин-аденин-аденин
ГАМК гамма-аминомасляная кислота
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЦП детский церебральный паралич
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИФА иммуноферментный анализ
КБД кортикобазальная дегенерация
КТ компьютерная томография (томограмма)
КФК креатинфосфокиназа
ЛГ лютеинизирующий гормон
ЛС лимбическая система
МР магнитно-резонансный
МРТ магнитно-резонансная томография (томограмма)
МСА мультисистемная атрофия
ОЦР окулоцефалический рефлекс
ПМД прогрессирующие мышечные дистрофии
ПНС периферическая нервная система
ППЯ педункулопонтинное ядро
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
РНК рибонуклеиновая кислота
САРС спектральный анализ ритма сердца
СМЖ спинномозговая жидкость
СТГ соматотропный гормон
ТТГ тиреотропный гормон
УЗДГ ультразвуковая допплерография
ФОС фосфорорганические соединения
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ЦАГ цитозин-аденин-гуанин
цГМФ циклический гуанозинмонофосфат
ЦНС центральная нервная система
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиография
ЭМГ электромиография (электромиограмма)
ЭЭГ электроэнцефалография
ПРЕДИСЛОВИЕ
Центральное место в постановке неврологического диагноза занимает клиническая диагностика. Недооценка ее данных и несовершенство клинических знаний весьма часто приводят к врачебным ошибкам. Наибольшее их число связано с недостаточно внимательным проведением неврологического осмотра, а также с неправильной оценкой и интерпретацией данных клинического обследования. Последние годы ознаменовались внедрением в широкую клиническую практику новых высокоинформативных методик инструментальной диагностики болезней нервной системы. Но даже самые современные из них следует рассматривать в качестве дополнительных при установлении диагноза, о чем важно постоянно помнить врачам-неврологам. Только всесторонняя и комплексная диагностика нервных болезней, базирующаяся на современных клинических знаниях, позволяет дать достоверный ответ на вопрос об адекватности выбора и правильно оценить результаты вспомогательных методик исследования. Все это свидетельствует о неоспоримой значимости совершенствования клинических знаний и послужило основной причиной создания этой книги.
В 1997 г. кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова выпустила в свет первое отечественное руководство по дифференциальной диагностике болезней нервной системы, выдержавшее к настоящему времени четыре издания и ставшее настольной книгой по клинической диагностике в неврологии для многих врачей. Тем не менее очевидна целесообразность выхода новых книг по данной проблематике, что нашло свое отражение в выпуске этого руководства. К его достоинствам можно, на наш взгляд, отнести разделение на главы по синдромологическому принципу, четкое структурирование материала, детальное описание большого количества информативных неврологических симптомов и синдромов, постоянное соотнесение клинической картины неврологических синдромов и характерных для них нозологических форм. В соответствии с синдромологическим подходом большинство глав построены следующим образом: основные сведения о клинической нейроанатомии соответствующих структур нервной системы, анатомо-функциональная характеристика этих структур и их отдельных составляющих, неврологические симптомы их поражения, анализ синдромологических и других критериев клинического диагноза при основных нозологических формах.
Предлагаемое руководство можно рассматривать как определенный итог клинической и научно-исследовательской работы авторов и ряда сотрудников кафедры. Кроме того, в книгу включен ряд материалов из ставших ныне классическими учебников и монографий, а также данные, опубликованные в отечественной и зарубежной неврологической литературе последних лет, за что выражаем ее авторам признательность и благодарность. Надеемся, что содержание руководства, представленные в нем таблицы и иллюстративный материал станут веским основанием для прочтения и изучения этой книги.
Авторы выражают особую благодарность сотрудникам кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, принимавшим непосредственное участие в написании ряда глав этого руководства.
Правописание латинских терминов и их русскоязычные переводы приводятся в соответствии с международной анатомической терминологией под редакцией члена-корреспондента РАМН Л. Л. Колесникова, опубликованной в 2003 г. Эпонимические термины, используемые в руководстве, приводятся в соответствии со справочником «Эпонимы в медицине» (СПб.: Гиппократ, 2001).
Глава 1
РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
1.1. Рецепция и чувствительность. Классификация видов чувствительности
Рецепция вся афферентная импульсация, поступающая в различные отделы ЦНС.
Чувствительность представляет собой часть рецепции, которая попадает в поле сознания человека.
Классификация по филогенетическим критериям формирования чувствительности1. Протопатическая чувствительность. Г. Хэд определял ее как более примитивную, имеющую центр в таламусе, не дающую точной локализации источника раздражения ни во внешнем пространстве, ни в пространстве тела. По Хэду она характеризуется постоянной аффективной окрашенностью и отражает скорее субъективные состояния, чем объективные процессы. Данный вид чувствительности обеспечивает восприятие и проведение сильных, угрожающих целостности организма, грубых болевых и температурных раздражений. Основным клиническим проявлением ее расстройств является гиперпатия.
2. Эпикритическая чувствительность. Г. Хэд писал, что она является более объективированной и дифференцированной и имеет корковый центр. В настоящее время ее рассматривают как филогенетически более молодую и позволяющую обеспечивать восприятие более тонких раздражений: качества, характера, степени, локализацииит.п.
Классификация по локализации рецепторовПредложена в 1906 г. английским физиологом Ч. Шеррингтоном. Согласно этой классификации в зависимости от расположения рецепторов выделяют три вида чувствительности: экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную.
1. Экстероцептивная чувствительность информация воспринимается экстероцепторами, располагающимися в коже и слизистых оболочках. К ней, в частности, относятся болевая, температурная, тактильная чувствительность.
2. Проприоцептивная чувствительность информация воспринимается проприоцепторами, находящимися в мышцах, сухожилиях, суставах, полукружных каналах и лабиринте.
3. Интероцептивная чувствительность раздражение воспринимается висцероцепторами (интероцепторами), располагающимися во внутренних органах, сосудах и т. д.
Клиническая классификация чувствительности1. Общая чувствительность:
простая;
сложная;
2. Специальная чувствительность:
зрительная;
слуховая;
вкусовая;
обонятельная.
Классификация, используемая для оценки результатов неврологического осмотраОснована данная классификация чувствительности на локализации рецепторов, характере общей чувствительности и включает три группы: поверхностную, глубокую и сложную.
1. Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность:
болевая;
температурная (тепловая и холодовая);
тактильная грубая.
2. Глубокая (проприоцептивная) чувствительность:
легкая тактильная, или чувство прикосновения;
суставно-мышечное чувство;
вибрационная чувствительность;
чувство давления и веса;
кинестезия кожи.
3. Сложная чувствительность. В отличие от поверхностной и глубокой идентификация сложных видов чувствительности становится возможной только при условии дальнейшего поступления и переработки импульса от первичного коркового поля чувствительного анализатора (задняя центральная извилина) во вторичные или ассоциативные корковые поля, располагающиеся преимущественно в парието-постцентральных отделах, а также в верхней и нижней теменной дольке. Выделяют следующие виды сложной чувствительности:
чувство локализации;
двухмерно-пространственное чувство;
чувство дискриминации;
стереогноз.