Клиническая диагностика в неврологии - Мирослав Михайлович Одинак

Мирослав Михайлович Одинак, Дмитрий Дыскин

Клиническая диагностика в неврологии

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АКТГ адренокортикотропный гормон

БАС боковой амиотрофический склероз

ВББ вертебрально-базилярный бассейн

ВКВП вызванные кожные вегетативные потенциалы

ВНС вегетативная нервная система

ГАА гуанин-аденин-аденин

ГАМК гамма-аминомасляная кислота

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЦП детский церебральный паралич

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИФА иммуноферментный анализ

КБД кортикобазальная дегенерация

КТ компьютерная томография (томограмма)

КФК креатинфосфокиназа

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛС лимбическая система

МР магнитно-резонансный

МРТ магнитно-резонансная томография (томограмма)

МСА мультисистемная атрофия

ОЦР окулоцефалический рефлекс

ПМД прогрессирующие мышечные дистрофии

ПНС периферическая нервная система

ППЯ педункулопонтинное ядро

ПЦР полимеразная цепная реакция

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

РНК рибонуклеиновая кислота

САРС спектральный анализ ритма сердца

СМЖ спинномозговая жидкость

СТГ соматотропный гормон

ТТГ тиреотропный гормон

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ФОС фосфорорганические соединения

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЦАГ цитозин-аденин-гуанин

цГМФ циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС центральная нервная система

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭМГ электромиография (электромиограмма)

ЭЭГ электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Центральное место в постановке неврологического диагноза занимает клиническая диагностика. Недооценка ее данных и несовершенство клинических знаний весьма часто приводят к врачебным ошибкам. Наибольшее их число связано с недостаточно внимательным проведением неврологического осмотра, а также с неправильной оценкой и интерпретацией данных клинического обследования. Последние годы ознаменовались внедрением в широкую клиническую практику новых высокоинформативных методик инструментальной диагностики болезней нервной системы. Но даже самые современные из них следует рассматривать в качестве дополнительных при установлении диагноза, о чем важно постоянно помнить врачам-неврологам. Только всесторонняя и комплексная диагностика нервных болезней, базирующаяся на современных клинических знаниях, позволяет дать достоверный ответ на вопрос об адекватности выбора и правильно оценить результаты вспомогательных методик исследования. Все это свидетельствует о неоспоримой значимости совершенствования клинических знаний и послужило основной причиной создания этой книги.

В 1997 г. кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова выпустила в свет первое отечественное руководство по дифференциальной диагностике болезней нервной системы, выдержавшее к настоящему времени четыре издания и ставшее настольной книгой по клинической диагностике в неврологии для многих врачей. Тем не менее очевидна целесообразность выхода новых книг по данной проблематике, что нашло свое отражение в выпуске этого руководства. К его достоинствам можно, на наш взгляд, отнести разделение на главы по синдромологическому принципу, четкое структурирование материала, детальное описание большого количества информативных неврологических симптомов и синдромов, постоянное соотнесение клинической картины неврологических синдромов и характерных для них нозологических форм. В соответствии с синдромологическим подходом большинство глав построены следующим образом: основные сведения о клинической нейроанатомии соответствующих структур нервной системы, анатомо-функциональная характеристика этих структур и их отдельных составляющих, неврологические симптомы их поражения, анализ синдромологических и других критериев клинического диагноза при основных нозологических формах.

Предлагаемое руководство можно рассматривать как определенный итог клинической и научно-исследовательской работы авторов и ряда сотрудников кафедры. Кроме того, в книгу включен ряд материалов из ставших ныне классическими учебников и монографий, а также данные, опубликованные в отечественной и зарубежной неврологической литературе последних лет, за что выражаем ее авторам признательность и благодарность. Надеемся, что содержание руководства, представленные в нем таблицы и иллюстративный материал станут веским основанием для прочтения и изучения этой книги.

Авторы выражают особую благодарность сотрудникам кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, принимавшим непосредственное участие в написании ряда глав этого руководства.

Правописание латинских терминов и их русскоязычные переводы приводятся в соответствии с международной анатомической терминологией под редакцией члена-корреспондента РАМН Л. Л. Колесникова, опубликованной в 2003 г. Эпонимические термины, используемые в руководстве, приводятся в соответствии со справочником «Эпонимы в медицине» (СПб.: Гиппократ, 2001).

Глава 1

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

1.1. Рецепция и чувствительность. Классификация видов чувствительности

Рецепция вся афферентная импульсация, поступающая в различные отделы ЦНС.

Чувствительность представляет собой часть рецепции, которая попадает в поле сознания человека.

1. Протопатическая чувствительность. Г. Хэд определял ее как более примитивную, имеющую центр в таламусе, не дающую точной локализации источника раздражения ни во внешнем пространстве, ни в пространстве тела. По Хэду она характеризуется постоянной аффективной окрашенностью и отражает скорее субъективные состояния, чем объективные процессы. Данный вид чувствительности обеспечивает восприятие и проведение сильных, угрожающих целостности организма, грубых болевых и температурных раздражений. Основным клиническим проявлением ее расстройств является гиперпатия.

2. Эпикритическая чувствительность. Г. Хэд писал, что она является более объективированной и дифференцированной и имеет корковый центр. В настоящее время ее рассматривают как филогенетически более молодую и позволяющую обеспечивать восприятие более тонких раздражений: качества, характера, степени, локализацииит.п.

Предложена в 1906 г. английским физиологом Ч. Шеррингтоном. Согласно этой классификации в зависимости от расположения рецепторов выделяют три вида чувствительности: экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную.

1. Экстероцептивная чувствительность информация воспринимается экстероцепторами, располагающимися в коже и слизистых оболочках. К ней, в частности, относятся болевая, температурная, тактильная чувствительность.

2. Проприоцептивная чувствительность информация воспринимается проприоцепторами, находящимися в мышцах, сухожилиях, суставах, полукружных каналах и лабиринте.

3. Интероцептивная чувствительность раздражение воспринимается висцероцепторами (интероцепторами), располагающимися во внутренних органах, сосудах и т. д.

1. Общая чувствительность:

 простая;

 сложная;

2. Специальная чувствительность:

 зрительная;

 слуховая;

 вкусовая;

 обонятельная.

Основана данная классификация чувствительности на локализации рецепторов, характере общей чувствительности и включает три группы: поверхностную, глубокую и сложную.

1. Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность:

 болевая;

 температурная (тепловая и холодовая);

 тактильная грубая.

2. Глубокая (проприоцептивная) чувствительность:

 легкая тактильная, или чувство прикосновения;

 суставно-мышечное чувство;

 вибрационная чувствительность;

 чувство давления и веса;

 кинестезия кожи.

3. Сложная чувствительность. В отличие от поверхностной и глубокой идентификация сложных видов чувствительности становится возможной только при условии дальнейшего поступления и переработки импульса от первичного коркового поля чувствительного анализатора (задняя центральная извилина) во вторичные или ассоциативные корковые поля, располагающиеся преимущественно в парието-постцентральных отделах, а также в верхней и нижней теменной дольке. Выделяют следующие виды сложной чувствительности:

 чувство локализации;

 двухмерно-пространственное чувство;

 чувство дискриминации;

 стереогноз.

1.2. Пути проведения поверхностной чувствительности