Сергей Филимонов, Дмитрий Трухан, Инна Викторова, Лариса Тарасова
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АД артериальное давление
АИТ аутоиммунный тиреоидит
АЛАТ аланиновая аминотрансфераза
АСАТ аспарагиновая аминотрансфераза
БДС большой дуоденальный сосочек
БК болезнь Крона
ВЗК воспалительные заболевания кишечника
ВРВП варикозно расширенные вены пищевода
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза
ГКС глюкокортикостероиды
ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДГЭР дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс
ДПК двенадцатиперстная кишка
ДСО дисфункция сфинктера Одди
ЖВП желчевыводящие пути
ЖДА железодефицитная анемия
ЖКБ желчнокаменная болезнь
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИПП ингибиторы протонной помпы
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография
МС масс-спектрометрия
НР нежелательная реакция / побочная реакция
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
НПС нижний пищеводный сфинктер
ННР непредвиденная нежелательная реакция
НЭРБ неэрозивная рефлюксная болезнь
НЯ нежелательное явление
НЯК неспецифический язвенный колит
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПБ пищевод Барретта
ПДС постпрандиальный дистресс-синдром
ПЖ поджелудочная железа
ПХЭС постхолецистэктомический синдром
РНИФ реакция непрямой иммунофлюоресценции
СНВ синдром нарушенного всасывания
СНР серьезная нежелательная реакция
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРК синдром раздраженного кишечника
СТМК синдром тонкокишечной микробной контаминации
УДХК урсодезоксихолевая кислота
УЗИ ультразвуковое исследование
ФНО-α фактор некроза опухоли-α
ФД функциональная диспепсия
ФПП функциональные пробы печени
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХГ газовая хроматография
ХИБОП хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения
ХП хронический панкреатит
ЦНС центральная нервная система
ЩЖ щитовидная железа
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭБС эпигастральный болевой синдром
ЭКГ электрокардиография
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография
ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ язвенная болезнь
ЯК язвенный колит
H. pylori Helicobacter pylori
ПРЕДИСЛОВИЕ
Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), часто объединяемые термином кислотозависимые заболевания, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, что связано с их широкой распространенностью, существенным влиянием на качество жизни и социальное функционирование человека.
Заболевания верхнего отдела пищеварительной системы остаются одним из сложных разделов внутренних болезней, несмотря на достижения современной науки и практики. Проведение диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий при этих заболеваниях сопровождается значительными затратами, что обусловливает как медицинский, так и социальный аспект проблемы.
Создание настоящего учебного пособия продиктовано не только стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы основных кислотозависимых заболеваний, но и стремительным развитием современной гастроэнтерологии.
В пособии освещены вопросы клиники, диагностики и лечения основных заболеваний пищевода, желудка и ДПК, с которыми чаще всего сталкиваются в своей практике врачи первого контакта (терапевт и врач общей практики) и врач гастроэнтеролог. Главы пособия написаны в рамках требований доказательной медицины.
Глава 1
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов.
Термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обозначают все случаи патологического заброса агрессивного содержимого желудка и/или ДПК в пищевод с развитием характерных клинических симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода или нет. В первом случае принято говорить о рефлюкс-эзофагите или эндоскопически позитивной ГЭРБ, во втором об эндоскопически негативной ГЭРБ или неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ).
Следует указать и определение, основанное на принципах доказательной медицины (Монреаль, 2006): «ГЭРБ это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений». Согласно данному определению ГЭРБ, заболевание начинает причинять неудобство пациенту, как правило, при наличии симптомов слабой интенсивности в течение двух или более дней в неделю или при наличии умеренных или сильно выраженных симптомов, возникающих чаще одного раза в неделю.
Классификация. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально была утверждена международной рабочей группой по изучению ее диагностики и лечения в октябре 1997 г. (г. Генваль, Бельгия). Наиболее проста упрощенная классификация ГЭРБ, по которой выделяют три клинические формы заболевания:
1) неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) или эндоскопически-негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
2) эрозивную рефлюксную болезнь (степень тяжести эзофагита устанавливается согласно Лос-Анджелесской классификации эзофагитов, приведенной ниже);
3) пищевод Барретта (ПБ).
Эпидемиология. В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Различия в данных по распространенности изжоги в разных регионах мира связаны как с генетическими особенностями людей, так и с условиями их жизни, особенностями питания, социальным статусом обследуемого контингента, различными формами и методами проведения исследований. Симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно до 10 % населения, еженедельно 20 30 %, ежемесячно около 50 %. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век век язвенной болезни, XXI век век ГЭРБ».
Этиология и патогенез. К предрасполагающим факторам развития ГЭРБ относятся: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления; переедание; ожирение; беременность; курение; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-адреноблокаторы и др.); факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежевыпеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки).
Значительное место в патогенезе ГЭРБ отводится нарушению двигательной (моторной) функции пищевода. Двигательная функция пищевода в норме характеризуется перистальтическими сокращениями (первичными в ответ на глотание и вторичными при местном раздражении стенки пищевода), а также наличием двух сфинктеров верхнего и нижнего, обычно находящихся в состоянии тонического сокращения. Первичная перистальтика обеспечивает продвижение жидкой и твердой пищи из ротовой полости в желудок, вторичная перистальтика очищение пищевода от рефлюктата. Нарушения моторики пищевода включают в себя изменения силы и продолжительности сокращений, повышение или понижение тонуса его сфинктеров.
Большая роль в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению перистальтики пищевода, приводящей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенки пищевода при рефлюксе, снижению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и деструктуризации его антирефлюксной функции. Среди двигательных нарушений в патогенезе ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода (НПС). Релаксация НПС лишь после приема пищи рассматривается как норма. В патологических случаях снижение давления НПС приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании к появлению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что создает условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации).