Рисунок 9. Алгоритм вертикализации пациентов с ОНМК на угол 6080O
После восстановления всех параметров, пациент перемещается на постель, проводится контроль восстановления показателей АД и ЧСС, сатурации крови пациента до исходных значений. Повторная процедура вертикализации проводится на следующие сутки или через 48 ч. Целесообразно отграничить проведение пассивной вертикализации от других реабилитационных процедур интервалом отдыха не менее 60 мин. Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего, устойчивостью гемодинамики. Проведение пассивной вертикализации может быть продолжено в отделении ранней реабилитации. Завершается пассивная вертикализация у больных с церебральным инсультом при формировании адекватной реакции на активный полуортостаз. Результаты проведения пассивной вертикализации обязательно протоколируются (рис. 10).
Рисунок 10. Протокол вертикализации
Общие принципы оценки неврологического дефицита у пациентов с острым нарушение мозгового кровообращения специалистами лечебной физкультуры
При составлении индивидуальной (персонифицированной) программы реабилитации в отношении пациента с ОНМК специалист лечебной физкультуры должен провести оценку дефицита развившегося вследствие заболевания и определить цели реабилитации. Для оценки неврологических нарушений рекомендовано использовать Международную классификацию функционирования, согласно которой у пациента необходимо определить: нарушение структуры
и/или функции тела (парез/паралич, спастика и т. п.), активность, то есть степень влияния нарушений на жизнь пациента, его функционирование, общую активность (повороты, присаживание, ходьба), участие в социальной жизни (возможность выполнение своей социальной и трудовой роли).
В зависимости от выраженности и характера тех или иных нарушений определяют цели реабилитации краткосрочные (днинедели) и долгосрочные (неделимесяцы). При определении двигательного дефицита важное значение имеет грамотная оценка мышечного тонуса, что зачастую может вызывать серьезные затруднения. Например, спокойно сидя в кресле, пациент демонстрирует тонус близкий к нормальному или даже пониженный, при вставании ассоциативные реакции при усилии по поддержке динамического равновесия вызывают видимое повышение мышечного тонуса. Пациент может иметь низкий мышечный тонус в проксимальном отделе руки с развитием сублюксации (подвывиха) плеча в сочетании с повышенным тонусом в кисти вплоть до контрактуры.
Методы определения мышечного тонуса: визуальный, пальпаторный, по степени сопротивления пассивным движениям в сегменте. При наличие у пациента постинсультной спастичности применяют оценку по шкале Ashworth (таб. 2).
Таблица 2. Модифицированная шкала спастичности Ashworth
Лечебная физкультура при постинсультной спастичности
При лечении спастичности важное значение имеет раннее начало занятий ЛФК. Во время занятий ЛФК в процесс вовлекаются компенсаторные механизмы для восстановления утраченных функций. Многократные повторения упражнений создают условия для новых рефлекторных связей.
При раннем проведении упражнений ЛФК у пациентов с мышечной спастичностью: улучшается работа сердечно-сосудистой системы, налаживается правильное дыхание, восстанавливается функция движения, снижается локально повышенный мышечный тонус и предупреждается развитие контрактур, укрепляются здоровые мышцы, улучшается эмоциональное состояние, происходит адаптация к социальному функционированию и, по возможности, как можно более ранний возврат к повседневным обязанностям.
Основные правила проведения лечебной гимнастики:
в начале лечения применяют пассивные движения пораженными конечностями;
переход от пассивных к активным движениям должен быть плавным;
первыми выполняются упражнения для здоровой стороны тела;
упражнения проделывают мягко, плавно, в медленном темпе, они не должны вызывать острых болей;
начинают упражнения с проксимальных отделов, постепенно переходят к дистальным отделам;
необходимо чередовать специальные упражнения с общеукрепляющими;
занятия должны быть регулярными;
упражнения следует повторять много раз, делать паузы для дыхания, следить за правильным и ритмичным дыханием;
Основные правила проведения лечебной гимнастики:
в начале лечения применяют пассивные движения пораженными конечностями;
переход от пассивных к активным движениям должен быть плавным;
первыми выполняются упражнения для здоровой стороны тела;
упражнения проделывают мягко, плавно, в медленном темпе, они не должны вызывать острых болей;
начинают упражнения с проксимальных отделов, постепенно переходят к дистальным отделам;
необходимо чередовать специальные упражнения с общеукрепляющими;
занятия должны быть регулярными;
упражнения следует повторять много раз, делать паузы для дыхания, следить за правильным и ритмичным дыханием;
постепенно увеличивать физическую нагрузку;
поддерживать позитивный эмоциональный фон во время занятий.
Методика лечебной гимнастики строится в зависимости от клинических данных и сроков, прошедших после острого заболевания и/или травмы, вызвавших появление спастичности. Обычно лечебную гимнастику назначают со 23-го дня с начала заболевания, после исчезновения явлений коматозного состояния. Противопоказанием служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Методика применения ЛФК у пациентов с мышечной спастичностью различается в соответствии с тремя периодами восстановительного лечения:
Первый период ранний восстановительный. Этот период длится до 2х мес. В начале заболеваний вызывающих мышечную спастичность развивается вялый паралич, который через 1 нед. сменяется спастическим, что приводит к формированию контрактур в сгибателях руки и разгибателях ноги.
В первые дни после острого заболевания и/или травмы применяют лечение положением, пассивные движения. Перед пассивными проводят активное упражнение на здоровой конечности, то есть пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности.
Массаж для спастических мышц легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистов легкое растирание и разминание.
Второй период поздний восстановительный. Начинается этот период с 2-го до 6 мес. после перенесенного инсульта.
Контрольные движения для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах:
1. Поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
2. Отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
3. Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной супинацией предплечья и кисти.
4. Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
5. Вращение кистей в лучезапястном суставе.
6. Противопоставление большого пальца остальным.
7. Овладение необходимыми навыками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т. д.).
Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища.
1. Сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).
2. Поднимание прямых ног на 4560° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).
3. Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).
4. «Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.
5. «Изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).