Существуют убедительные доказательства того, что у больных ВЗК достоверно снижены по сравнению со здоровыми людьми переносимость физической нагрузки и объем мышечной массы, а также чаще развивается остеопороз. Даже в период ремиссии у таких больных отмечается слабость, которая явно не способствует увеличению физической активности. Так можно и стоит ли ходить в спортзал?
Исследования относительно эффективности и безопасности физических тренировок у пациентов с ВЗК ограничены небольшим числом наблюдений. Однако и этого достаточно, чтобы быть уверенным: заниматься физическими упражнениями в фазу ремиссии ВЗК полезно для здоровья.
Основанием для такого заключения может служить, к примеру, исследование P.D.Jones (2017), в котором оценивался риск обострения ВЗК через 6 месяцев после начала физических упражнений у 1308 пациентов с БК и 549 лиц, страдающих ЯК. Исследование продемонстрировало меньшую частоту обострений заболеваний через 6 месяцев у лиц с высокой физической активностью, по сравнению с теми, кто имел низкую физическую нагрузку. Риск обострений был ниже на 28% при БК и на 22% при ЯК. Авторы использовали опросник Godin G., который еще в 1985 году предложил оценку объема физической активности человека. В этом опроснике выделены три типа упражнений (длительностью не менее 15 минут):
1) легкие йога, стрельба из лука, рыбалка на берегу реки, игра в боулинг, гольф, легкая ходьба;
2) умеренные быстрая ходьба, бейсбол, теннис, медленная езда на велосипеде, волейбол, бадминтон, медленное плавание, горные лыжи, танцы;
3) интенсивные бег, хоккей, футбол, сквош, баскетбол, ходьба на лыжах, катание на роликовых коньках, энергичное плавание и езда на велосипеде, дзюдо.
Недельный индекс физической активности (ИФА) рассчитывается по формуле:
ИФА = (9 х количество интенсивных упражнений в неделю) + (5 х количество умеренных упражнений в неделю) + (3 х количество легких упражнений в неделю).
P.D.Jones рассматривал значения ИФА более 28 баллов при БК и более 32 баллов при ЯК как критерий высокой физической активности. ИФА с меньшим количеством баллов свидетельствовала о низкой физической активности.
Опрос 918 больных ВЗК показал, что они связывают значительно улучшение самочувствия с физическими упражнениями. 72% респондентов сообщили, что упражнения дали им возможность чувствовать себя лучше. Кроме того, участники отмечали, что упражнения способствуют уверенности в себе, повышению уровня энергии (12%), улучшения здоровья (9%), а также контролю веса и улучшению сна (12%).
Физические упражнения снижают проявления стресса и улучшают качество жизни пациентов с ВЗК. Они неплохо профилактируют развитие ожирения на фоне терапии (прежде всего стероидными гормонами), а также уменьшают риск развития остеопороза.
Сразу несколько исследований продемонстрировали эффективность умеренной ходьбы, бега на беговой дорожке в отношении улучшения качества жизни. Важно, что такие упражнения не увеличивали риск обострения ВЗК.
В целом, продемонстрирована хорошая переносимость неинтенсивных или умеренных занятий, включающих ходьбу, йогу, велотренажеры, плавание, гимнастику. Следует избегать чрезмерных физических нагрузок, которые могут спровоцировать обострение заболевания.
В настоящее время в мире отсутствуют утвержденные нормы для физических упражнений при ВЗК. Ряд авторов советуют использовать рекомендации Американской академии спортивной медицины, которые даны всем лицам 1865 для поддержания здоровья. Это могут быть 1) умеренные аэробные упражнения в течение не менее 30 минут 5 дней в неделю или 2) энергичная физическая активность в течение 20 минут 3 раза в неделю. К сожалению, данные рекомендации не учитывают специфику пациентов с БК и ЯК.
11. Насколько вредным является длительное пребывание на солнце пациентам с диагнозом ВЗК?
Пациенты с ВЗК с низкой активностью заболевания и в ремиссии ведут активный образ жизни, работают и отдыхают. Многие планируют провести отпуск на юге России или в других странах мира, известных своими курортами. В связи с этим актуальным является вопрос насколько вреден загар для пациентов с ВЗК? Само нахождение под открытыми солнечными лучами нельзя назвать вредным. Напротив, даже кратковременное пребывание на солнце способствует синтезу кожей витамина D, который у больных язвенным колитом и (в большей степени) болезнью Крона часто оказывается ниже нормы.
В то же время имеются данные о том, что длительное пребывание под прямыми солнечными лучами больных, получающих иммуносупрессивную терапию (тиопурины, метотрексат и т.д.), может увеличить риск возникновения рака кожи. Поэтому, находясь на отдыхе (в т.ч. на пляже), такой пациент должен использовать солнцезащитный зонт или головной убор. Обязательно применение косметических средств с высокой степень защиты от ультрафиолетового излучения (маркировка SPF50+, PA, PPD).
12. Какие витамины нужно применять при ВЗК?
Дефицит витамина (ов) наблюдается при ВЗК достаточно часто. Это может быть связано со снижением потребления питательных веществ с пищей (например, плохой аппетит) и нарушением всасывания в тонкой кишке. Чаще всего встречается недостаточность или дефицит витамина D, В12, фолиевой кислоты, а также нехватка других витаминов (А, Е, В1 и В2 и т.д.).
Дефицит витамина В12 очень часто развивается на фоне воспалительного процесса в терминальном (конечном) отделе подвздошной кишки или удалении (резекции) этого участка. Витамин В12 всасывается только в этом отделе тонкой кишки, и, хотя в печени имеется его запас на несколько лет, со временем возникает его нехватка. Чаще всего дефицит проявляется в виде нарушения процессов кроветворения (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов и/или тромбоцитов в крови), а в тяжелых случаях патологией нервной системы. Терапия заключается во внутривенном или внутримышечном введении витамина В12. При удалении терминального отдела подвздошной кишки такая заместительная терапия витаминами должна проводиться в течение всей жизни с определенными интервалами.
Недостаточность или дефицит витамина D, участвующего помимо построения костной ткани также в процессах регуляции адаптивного иммунитета, антибактериального ответа, при ВЗК наблюдается очень часто. Если суммировать данные исследований, снижение уровня витамина D в крови пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом наблюдается в 8100% и 764% случаев, соответственно. Нехватка витамина D более выражена в зимнее время и несколько реже встречается в солнечные месяцы (весна, лето). Некоторые исследования показали, что низкий уровень этого витамина при ВЗК ассоциирован с большей активностью воспаления в кишке, а также большей потребностью в госпитализации и операции.
В большинстве случаев симптомы недостатка витаминов неспецифичны и требуют дополнительного исследования их содержания в крови. Не стоит принимать витамины без контроля врача, поскольку для некоторых из них существуют возможность кумуляции (накопления) с развитием гипервитаминозов. Опытный врач-гастроэнтеролог даст рекомендации о необходимости обследования и приема витаминных препаратов для коррекции уже развившегося дефицита или его профилактики.
13. Какие обезболивающие/жаропонижающие препараты разрешены при ВЗК?
Обезболивающие и жаропонижающие препараты широко используются в повседневной жизни для снятия болей различного происхождения. Значительное количество людей использует эти препараты регулярно как по назначению врача, так и в рамках самолечения. Пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом не являются исключением. Они также могут периодически испытывать головную, зубную и другие виды болей. Кроме того, у этих пациентов нередко имеются внекишечные поражения суставов, которые требуют использования обезболивающих лекарств.
Когда речь идет об обезболивании, на ум приходят сразу несколько препаратов: «Нурофен», «Найз», «Мовалис» и т. д. Они относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ в организме представлена двумя видами: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первая отвечает за образование защитных веществ и компонентов слизи в желудке и кишечнике, ЦОГ-2 за продукцию молекул воспаления. Соответственно, существует два вида НПВП: неселективные и селективные (от французского слова sélectif «отбирающий, выбирающий, выборочный»). Неселективные НПВП (диклофенак, кеторолак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, индометацин, этодолак, метамизол, пироксикам и т.д.) блокируют оба вида ЦОГ, таким образом подавляя и воспаление, и синтез защитных компонентов слизи. Прием этих препаратов повышает риск образования эрозий и язв в желудке и кишечнике. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб и т.д.) блокируют лишь ЦОГ-2, оказывая только противовоспалительное действие.