Фрэнк В. Патнем
Диагностика и лечение расстройства множественной
Diagnosis and Treatment of
MULTIPLE PERSONALITY DISORDER
FRANK W. PUTNAM, MD
Научный редактор Г. В. Старшенбаум
Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается
Published by arrangement with Guilford Publications, Inc.
© Frank W. Putnam, 1989
© Перевод на русский язык «Когито-Центр», 2004
* * *Предисловие научного редактора
Когда говорят о множественной личности, вспоминается латиноамериканский сериал, героиня которого живет как во сне и не может вспомнить себя прежнюю, подлинную. Но так бывает не только в Латинской Америке.
Английскую королеву детектива Агату Кристи целый год искала вся страна. Нашли ее совершенно случайно в психиатрической больнице. Она называла себя разными именами, не узнавала ни мужа, ни сестру, ни дочь и то ли не могла, то ли не желала вспоминать о своем прошлом. Только сеансы гипноза заставили ее признать себя Агатой Кристи и вспомнить, что же произошло.
Она ухаживала за тяжело больной матерью, к которой была очень привязана, и тут на фоне крайнего перенапряжения физических и душевных сил случилась беда: полковник Кристи, горячо любимый муж, которому Агата полностью доверяла, неожиданно объявил, что полюбил другую. Обезумев от переживаний, несчастная женщина покинула свой дом Гипноз воскресил ее прежнюю. Так быстро и много, как после выздоровления, она не писала никогда.
Сходные состояния известны с незапамятных времен. В египетском «Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н. э., описано эмоциональное расстройство у женщин, которое объясняется неправильным положением матки; для его лечения применялось окуривание влагалища дымом лечебных трав. В Древней Греции во времена Сократа и Платона (VIV вв. до н. э.) психогенные нарушения нарекали истерией (греч. hystera матка), связывая их с «бешенством матки», и поскольку чаще всего они наблюдались у незамужних женщин, им рекомендовалось вступить в брак.
Истерический синдром представляет полиморфное и вариабельное сочетание диссоциативных и конверсионных расстройств. Понятием конверсия (лат. превращение) Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Путем этих превращений достигается «первичная выгода» ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики.
Для истероидного поведения характерна «вторичная выгода» от нарушенных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и обращать на себя внимание, получать какие-то поблажки. Большинству истеричных больных свойственны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффективно-непоследовательное мышление, истерические фантазии, патологическая лживость, склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуационным реакциям, демонстративно-шантажное поведение. В настоящее время термин «истерия» исключен из научного употребления как компрометирующий и заменен термином «гистрионный» (лат. театральный) для описания личностного расстройства и термином «конверсионный» для расстройств, упомянутых выше.
Диссоциация (лат. разделение) бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг от друга составляющие. Этим же термином называют психологическую защиту от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При диссоциации автоматические функции выпадают из-под контроля сознания, эмансипируются и начинают управлять поведением человека.
Диссоциацию следует отличать от качественно иной формы расщепления психики схизиса (греч. раздробление), при котором происходит фрагментация всех психических функций. Схизис приводит не только к дезинтеграции Я, но и к одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики. Эта специфическая психологическая защита дала название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных «личностей», как при расстройстве множественной личности.
Термином «расщепление» пользуются также для обозначения такой психологической защиты, как сплиттинг (англ. расщепление), имея в виду неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные качества объекта, из-за чего индивид воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для пограничного расстройства личности.
Диссоциативные расстройства включают амнезию, фугу (реакцию бегства), транс, ступор, расстройство личностной идентификации (в виде множественной личности), деперсонализацию, дереализацию, одержимость и синдром Ганзера.
Диссоциативная амнезия возникает чаще всего после угрозы смерти или эмоциональной травмы. Амнезируется обычно только травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Это состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его рецидивирование. На высоте расстройства оно может перейти в диссоциативное сумеречное состояние, когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает, галлюцинирует.
Диссоциативная фуга (лат. бегство) отличается от описанного выше расстройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным. Он производит впечатление организованного и малозаметного человека, характер которого нередко отличается от его прежнего. Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и забыть о них, при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства амбулаторный автоматизм (лат. ambulare ходить). Больные могут быстро утратить воспоминания о своей прошлой жизни и понимание того, кто они (но не называют себя разными именами, как в приведенном случае с Агатой Кристи).
При дереализации окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла. Возможно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка). Часто нарушается восприятие времени, отмечаются явления уже виденного (франц. déjа vu) в новых ситуациях и никогда не виденного (франц. jamais vu) в привычной обстановке. Наблюдаются также такие проявления расстройства, как никогда не слышанное (франц. jamais entendu) знакомые слова и выражения воспринимаются как впервые услышанные; никогда не пережитое (франц. jamais vecu) повторяющееся событие воспринимается как происходящее впервые; вовсе неизвестное (франц. jamais su) хорошо усвоенные прежде знания не могут быть воспроизведены.
При переживании деперсонализации индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто это связано с состоянием клинической смерти). Выделяют болезненную психическую анестезию с тягостным отсутствием чувств и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах. В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчение от опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
Одержимость состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под властью другого лица, обычно наделенного в представлении человека магической силой. Когда женщина с помощью колдуньи делает приворот неверному мужу, то, по ее мнению, он становится влюбленным поневоле, то есть одержимым. Теперь она уверенно пользуется своими чарами и переигрывает соперницу.
Расстройство множественной личности (РМЛ) аналог одержимости в современной западной культуре. Характеризуется внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт субличностями, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга, и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный момент проявляется обычно лишь одна личность. Каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называют другим именем; обнаруживаются документальные подтверждения его поведения, неожиданные для него самого. Когда больные сталкиваются с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих. Поскольку ярлык множественной личности придает этому расстройству определенную сенсационность, подразумевается реальное существование других личностей, в современных классификациях (DSM-IV и МКБ-10) оно диагностируется как диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ).