Относительно высокое значение медианы DES в юношеской возрастной подгруппе выборки «норма» согласуется с данными нескольких исследований, в которых использовали опросники, предназначенные для оценки состояния деперсонализации у подростков (Roberts, 1960; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Для подростковой группы свойственна тенденция отмечать более высокую частоту переживания «отключки» по отношению к внешним и внутренним стимулам, а также контекстуальные сдвиги в чувстве личностной идентичности. Эти данные, вероятно, не кажутся странными для родителей, дети которых находятся в подростковом возрасте.
Адаптивные функции диссоциации
Клиницисты, работающие с людьми, перенесшими психическую травму (Frankenthal, 1969; Bliss, 1984a; Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984a; Spiegel, 1984), да и сами жертвы травматических событий (Bettelheim, 1979; Frankl, 1962) отмечают адаптивный характер диссоциативного процесса, особенно в том случае, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие события. Франкел (Frankel, 1976) в своей новаторской книге «Гипноз: Транс как механизм совладания», приводит доказательства важной роли диссоциации и гипнотических механизмов в совладании с повседневным стрессом и в защите от катастрофического травматического переживания. Людвиг (Ludwig, 1983) перечислил семь адаптивных функций, которые выполняет диссоциативный процесс:
Диссоциация представляет собой фундаментальный психобиологический механизм, лежащий в основе широкого спектра состояний измененного сознания, в том числе конверсионной истерии, гипнотического транса, медиумического транса, множественной личности, состояния фуги, состояния одержимости духом и дорожного транса. Этот механизм обладает огромной ценностью с точки зрения выживания как для индивида, так и для всего сообщества. При определенных условиях он способствует выполнению семи основных функций: (1) автоматизации определенных типов поведения, (2) эффективности и экономичности предпринимаемых усилий, (3) разрешению непереносимых конфликтов, (4) бегству от гнета реальности, (5) изоляции катастрофических переживаний, (6) катарсической разрядке некоторых чувств и (7) усилению чувства слияния с толпой (затопление индивидуального Эго ради достижения групповой идентичности, большей восприимчивости к внушению и т. д.) (p. 93).
Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R
В DSM-III и DSM-III-R приводится определение диагностических критериев четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: (1) психогенная амнезия; (2) психогенная фуга; (3) расстройство деперсонализации; (4) расстройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, описана диагностическая категория, объединяющая нетипичные диссоциативные презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)[8]. Однако в клинической практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. Например, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состояния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных расстройств, принятых в классификации DSM-III и DSM-III-R, существуют другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а также диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые достаточно полно описаны в клинической литературе.
Психогенная амнезия
Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая информация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста, семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств, обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забывается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страдающие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную личностную информацию, хотя они могут демонстрировать классическую la belle indifférence[9] в отношении своих симптомов.
Различают несколько типов психогенной амнезии по основанию особенностей нарушения воспроизведения содержимого памяти. Под «локальной» или «ограниченной» амнезией подразумевают неспособность вспомнить все события, которые происходили в определенный период времени (American Psychiatric Association, 1980a). В DSM-III отмечено, что эта форма психогенной амнезии наиболее распространена, однако в литературе, посвященной этому вопросу, такая оценка встречается нечасто. «Избирательная» амнезия это забывание некоторых, но не всех событий, относящихся к определенному периоду времени. Неспособность индивида припомнить важную личную информацию, которая охватывает прошлую жизнь индивида, обозначают термином «ретроградная» амнезия. Эта форма наиболее часто описывается в клинической литературе. «Генерализованная» амнезия относится к воспоминаниям, охватывающим всю прошлую и настоящую жизнь индивида[10].
Достоверная информация о частоте встречаемости диссоциативных расстройств отсутствует. Психогенную амнезию обычно относят к наиболее распространенным диссоциативным реакциям, которые часто наблюдаются в приемных скорой помощи (Nemiah, 1981). Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) привели данные, согласно которым 0,26 % всех пациентов, поступивших в психиатрический центр Беллвью, страдали психогенной амнезией. Среди солдат, принимавших участие в боевых действиях, частота встречаемости психогенной амнезии намного выше и оценивается в диапазоне от 5 до 8,6 %, эти цифры получены в результате обследования ветеранов, принимавших участие в кампаниях Второй мировой войны в бассейне Тихого Океана и в Северной Африке (Torrie, 1944; Henderson, Moore, 1944).
Обычно начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу после завершения травматического события. При этом индивид иногда испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные боли или чувство деперсонализации. Как правило, расстройство длится недолго, от нескольких часов до нескольких дней, и имеет четкие временные границы, при этом память восстанавливается спонтанно (American Psychiatric Association, 1980a, Abeles, Shilder, 1935). В исключительных случаях амнезия может длиться до нескольких месяцев (Abeles, Shilder, 1935; Kanzer, 1939; Kennedy, Neville, 1957). Часто гипнотическое интервью или интервью под действием препаратов дает возможность доступа к утерянной информации и способствует отреагированию травматического события. Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) приводят данные о том, что примерно четверть их пациентов имела по крайней мере один эпизод амнезии в прошлом.
Психогенная фуга
Психогенная фуга это состояние, не вызванное органическим нарушением, в котором индивид предпринимает внезапную неожиданную поездку. В состоянии фуги индивид покидает свой дом или привычное место работы, во время скитаний сохраняется амнезия на все события жизни субъекта, предшествовавшие фуге (American Psychiatric Association, 1980a)[11]. Обычно психогенная фуга сопровождается изменениями личностной идентичности.
Хотя в DSM-III и DSM-III-R отмечено, что в состоянии фуги новая идентичность, как правило, по сравнению с исходной идентичностью отличается лучшими коммуникативными способностями и в меньшей степени заторможена, в иных источниках, заслуживающих доверия, вторая идентичность часто характеризуется как скромная и банальная (Janet, 1890; Nemiah, 1981).
Путешествие, которое предпринимает индивид в состоянии фуги, может принять форму бесцельного странствования, однако обычно имеет конечный пункт и часто совершается на общественном транспорте. Случайный посторонний человек скорее всего не заметит ничего необычного в поведении индивида в состоянии фуги. Шарко писал: «Самым удивительным для состояния фуги является то, что в начале своего путешествия эти люди умудряются избежать задержания полицией» (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).
О людях, находящихся в состоянии фуги, Жане писал:
По сути, они являются сумасшедшими людьми, находящимися в состоянии полного делирия; тем не менее они покупают билет на поезд, заказывают обед и снимают номер в отеле, они вступают в общение со многими людьми. Конечно, они могут показаться нам несколько странными, отрешенными и погруженными в свои фантазии, но как бы то ни было, они, в конечном счете, не производят впечатления людей, страдающих психическим заболеванием (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).
В большинстве случаев субъекты в состоянии фуги, в отличие от пациентов, страдающих психогенной амнезией, не осознают, что они не могут вспомнить некую важную для них информацию (Rapaport, 1971). Как правило, у индивидов в состоянии фуги отсутствуют воспоминания, связанные с их исходной личностной идентичностью. После прекращения фуги и возвращения основной идентичности у субъекта наступает амнезия на события, которые происходили в состоянии фуги.