В историю медицины этот случай вошел как одна из первых успешных мер по повышению безопасности пациентов. Земмельвейс измерил масштабы проблемы, внес изменения и оценил то, что получилось в результате. Его нововведение могло спасти немыслимое количество жизней. Вместе с тем эта история урок о необходимости правильной реализации. Можно придумать лучшее на свете новшество по повышению безопасности пациентов как это, пожалуй, было в случае с Земмельвейсом, однако если его неправильно внедрить, то это будет гиблое дело.
Земмельвейс столкнулся с сопротивлением в медицинских кругах, что ждет, пожалуй, каждого, кто осмелится бросить вызов существующему порядку. Старшие венские врачи были возмущены тем, что этот венгерский переселенец да еще и еврей намекал на то, что их высокоценимая медицинская помощь на самом деле является причиной смерти пациентов. Устоявшийся менталитет изменить непросто, однако это необходимо, если хочешь сделать мир лучше. Приходится искать золотую середину между убеждением, побуждением к действиям, подбадриванием и наседанием. Земмельвейс явно не умел делать ничего из перечисленного.
Высшие медицинские круги в XIX веке отдельный мир со своей иерархией и убеждениями. Было сложно убедить мэтров хирургии в том, что они убивают людей.
Во-первых, больше 10 лет он не публиковал полученные результаты, из-за чего другие врачи не могли ознакомиться с его данными. Ученый настаивал на том, чтобы ему поверили на слово, чем только еще больше всех раздражал. Судя по отзывам современников, Земмельвейс был резким и высокомерным. Критику он воспринимал близко к сердцу, отвечая на скептицизм коллег публичными издевками и оскорблениями. Так, одному врачу он написал: «Вы, господин профессор, были соучастником этого убийства» 15.
Помимо язвительности Земмельвейса, была и другая, системная проблема: чтобы врачи могли мыть руки перед осмотром пациентов, повсюду нужно было поставить раковины. Больничные водопроводные системы пришлось бы полностью переделать, а это была задача не из легких. Ученый в итоге издал книгу о послеродовой горячке примерно через 15 лет после первого эксперимента. Медицинское сообщество, будучи все еще убежденным, что болезни вызывают витающие в воздухе вредные «миазмы», плохо встретило его труд и в конечном счете высмеяло и оставило без внимания Земмельвейса вместе с его идеями.
После этого психическое здоровье Земмельвейса резко ухудшилось. Толком неизвестно, страдал ли он болезнью Альцгеймера, биполярным расстройством или нейросифилисом[9], однако нет никаких сомнений, что его состояние усугубилось из-за сильнейшего стресса (и злоупотребления спиртным). Оставшиеся четыре года жизни он провел в озлобленных нападках на медицинские учреждения, посылая гневные и оскорбительные письма коллегам. В 1865 году его поместили в психиатрическую больницу, где он спустя две недели и встретил свою смерть.
Прискорбная ирония заключалась в том, что, хотя Земмельвейс и был болен при поступлении в лечебницу, его смерть практически наверняка была ускорена оказанной ему там медицинской помощью. После неудачной попытки побега он был жестоко избит охраной и помещен в смирительной рубашке в изолятор. Стандартное психиатрическое лечение того времени включало ледяные ванны, промывание кишечника, вызывание нарывов на коже и кровопускание. По некоторым сведениям, в результате побоев у него на ладони образовалась рана, которая в антисанитарных условиях лечебницы нагноилась и привела к гангрене. Скорее всего, ученый умер от сепсиса, погубившего столько рожениц в первом родильном отделении в Вене.
История Земмельвейса это наглядный пример того, насколько важна грамотная реализация при заботе о безопасности пациентов. Вместе с тем из нее можно извлечь и другие уроки, в том числе то, как порой полезно бывает обращать внимание на то, чем занимаются медсестры. Пока в первом отделении радовались снижению смертности рожениц за счет подражания акушерам, Флоренс Найтингейл посещала больницы по всей Европе и писала гневные заметки о царящих в них (в основном ужасных) условиях. Она обратила внимание, что многие медицинские процедуры включая применение мышьяка с ртутью и безудержное кровопускание приносили больше вреда, чем пользы. Подобно Земмельвейсу, она быстро поняла, что врачи не хотят даже слышать о том, что их отточенные годами методы лечения могут быть ошибочны или вредны.
Во время Крымской войны Найтингейл работала в британском военном госпитали в регионе Османской империи под названием Скутари (совр. Шкодер) и была поражена его отвратительными условиями. От болезней погибало по меньшей мере в четыре раза больше солдат, чем на поле боя, эта статистика стала известной лишь благодаря тому, что Найтингейл вела тщательный учет всех больных. Она установила строгие стандарты гигиены (включая мытье рук), ухода за ранами, приготовления пищи, использования медицинских принадлежностей и сортировки пациентов. За 1855 год смертность в госпитале резко упала с 33 до 2 %.
В книге 1863 года под названием «Заметки о больницах» она написала в довольно современном ироничном стиле: «Может показаться странным делать первостепенным требованием в больнице, что нельзя причинять больным вред. Тем не менее такой принцип должен быть сформулирован обязательно». Книга опередила доклад «Людям свойственно ошибаться» на 136 лет, однако доносила схожую идею. Оказываемая медицинская помощь на самом деле может представлять опасность для пациентов, и, чтобы улучшить всеобщее здоровье и безопасность, необходимо сосредоточиться на совершенствовании существующей системы. Найтингейл оказалась немного более предусмотрительной в реализации своего подхода, чем Земмельвейс: она лично доставила экземпляр своей книги королеве Виктории. Как вам подтвердит любой современный борец за безопасность пациентов, прямой контакт с высшим руководством всегда облегчает поставленную задачу.
Разумеется, профессиональное сообщество не собиралось так легко сдаваться. То, с чем столкнулась Найтингейл, как две капли воды напоминало опыт Питера Проновоста с инфекциями, вызванными венозными катетерами, полтора века спустя: в медицинских кругах отказывались признавать, что эти неблагоприятные результаты для пациентов были предотвратимы. Подобно тому как инфекции катетеров считались издержками профессии, смерти в военной больнице воспринимались как неотъемлемая составляющая войны. Найтингейл с гневным смирением отметила, что «разумные правила гигиены так и не получили широкого распространения», поскольку люди продолжили считать «инфекцию неизбежной причиной смерти» 16. Сама мысль о том, что общепринятый уход за пациентами может причинить им вред, была для профессионального сообщества в 1850-х годах столь же пугающей, как и в начале 2000-х.
Кроме того, Найтингейл высказала с таким же упорством ту же идею, что пришлось отстаивать Проновосту: необходимо измерять результаты принимаемых мер, чтобы понять, удалось ли добиться прогресса, а также где и как именно он был достигнут. Военные чиновники были доведены до отчаяния настойчивыми требованиями Найтингейл по ведению учета, однако она не сдавалась. Многие считают ее человеком, заложившим основы современного инфекционного контроля.
Есть даже некая ирония в том, что все пять пунктов чек-листа Проновоста присутствуют в составленном Найтингейл плане по улучшению ухода за пациентами. Вместо слова «стерильный» она использовала «чистый», однако в остальном это, по сути, те же самые правила: вымыть руки, продезинфицировать кожу пациента, накрыть чистой тканью, персоналу носить чистую одежду, наложить на рану чистую повязку.
Начиная от тщательного ведения документации и скрупулезного соблюдения клинических методик и заканчивая акцентом на усовершенствование системы и реализации нововведений, неудивительно, что Проновост был так убежден в необходимости расширения прав и полномочий медсестер для повышения безопасности пациентов. Исследователь поведал мне, каким продвинутым считал себя в начале карьеры. «Я буду преследовать коллективные интересы и всегда спрашивать мнение медсестер», пообещал он себе, похвалив медсестер за прогрессивные взгляды. В каком-то смысле он так и сделал, но было это скорее больше на словах: давая медсестрам право голоса, он особо не утруждался действительно их выслушивать. Все больше погружаясь в идеологию безопасности пациентов, он решил предложить медсестрам совершать обходы палат вместе с врачами, так как это подчеркнуло бы командную составляющую медицинской помощи. Только вот в палате интенсивной терапии дел было всегда хоть отбавляй, и, если к началу обхода медсестры оказывались заняты, он не видел смысла задерживаться и начинал без них.
«Теперь, сообщил он мне, если медсестры заняты, я и вовсе не провожу обход». Ученый осознал, что сотрудничество было не просто громким словом, а являлось на деле одним из самых важных столпов безопасности пациентов. Сотрудники различных специальностей и разного старшинства должны были иметь возможность работать сообща и открыто выражать свое мнение. Они должны были иметь право указывать на проблемы и ошибки, не боясь того, что их накажут или не воспримут всерьез. Если учреждение хочет по-настоящему признать связанные с медициной высокие риски и пойти по пути повышения безопасности пациентов, то необходимо создать условия, которые бы способствовали истинному сотрудничеству. Это требует выделения ресурсов: должно быть достаточно времени, пространства и персонала (перегруженные сотрудники, едва стоящие на ногах, вряд ли будут готовы к полноценной командной работе). Кроме того, начальство должно подавать пример, поощряя критику, борясь с поисками козлов отпущения и всячески давая понять, что иерархия и эго не правят бал.