Различия в концептуализации роли инстинктов и влечений, репрезентаций и фантазий с телом/сомой и с органическими заболеваниями отражены в формулируемых в настоящее время вопросах психологии личности. То же самое касается и развития способности к символизации. В этой связи одним из основополагающих вопросов о психосоматических заболеваниях является следующий: имеют ли они символическое значение? Этот вопрос рассмотрел Ричард М. Готтлиб в работе «Психосоматическая медицина: расходящееся наследие Фрейда и Жане» (Gottlieb, 2003).
Традиционно в психоанализе проводилась дифференциация между психосоматикой, ипохондрией и истерией, на что указывал Зигмунд Фрейд (Фрейд, 2013). Эта дифференциация основывалась на следующих представлениях. В психосоматическом явлении можно найти действительное физическое поражение и/или физические реакции. При ипохондрии тело не поражено, хотя пациент верит в обратное. Тогда как при истерии возможно настоящее нарушение телесного функционирования, но нет органического поражения, которым можно объяснить или доказать это нарушение. Если конверсионную истерию рассматривали как поражающую, в основном произвольную иннервацию, связанную с поперечнополосатой мускулатурой, то симптомы, которые возникают в вегетативных органах (контролируемых автономной нервной системой), гораздо сложнее связать с мыслительными процессами. Разница между истерией и ипохондрией не просто основывалась на том, как поражено тело, она содержала в себе еще и психопатологические и метапсихологи-ческие различия. Истерическую конверсию Зигмунд Фрейд и Йозеф Брейер определяли как «трансформацию психического возбуждения в хронические соматические симптомы» (Breuer, Freud, 1895), и она была тесно связана с механизмами вытеснения, сгущения и смещения. Ипохондрию Фрейд описывал как результат влияния нарциссического либидо на тело (Фрейд, 1924). Фрейд и его современники, такие как Жан Мартен Шарко, согласились, что истерия произошла среди женщин, выдвинув гипотезу о том, что истерия является продуктом эмоционального расстройства, беспокойства или некоторой другой психологической причины (Бехтерев, 1925). Они утверждали, что экстремальный психологический стресс проявляется в организме как болезнь, и Генри Модсли резюмировал эту точку зрения следующим образом: «Фрейд сказал, что выявление первичной психологической травмы излечит болезнь. Эта теория стала основой его психоаналитической практики» (Maudsley, 1871). Во второй половине ХІХ века врачи фактически считали истерию самой распространенной из функциональных нервных расстройств среди женщин. Один викторианский врач изложил возможные симптомы истерии на 75 страницах и назвал этот список неполным. В 1980 году истерия была официально переименована в «конверсионное расстройство» в связи с гипотезой о том, что пациенты преобразуют свои подсознательные тревоги в физические симптомы. Конверсионная реакция это физическое симптоматическое выражение эмоционального конфликта, которое не вербализуется адекватно, обычно из-за чувства разочарования, вины или стыда. Этот конфликт затем символически выражается через тело без сознательной воли человека. Сами физические симптомы изменяются в зависимости от предрасположенности человека к заболеванию (Балабанова, 2006). Именно глубинная психологическая динамика определяет это расстройство, и оно обычно классифицируется под рубриками психологии или психиатрии, но это также явно психосоматическая реакция. Главной особенностью является потребность во внимании и привязанности, которая не была удовлетворена по обычным каналам и стремится к признанию через физически выраженное общение. Поскольку внутренняя стабильность отсутствует, физические симптомы могут быть изменчивыми или чередоваться между эмоциональным и физическим выражением. Конверсионные расстройства относятся к более широкому определению заболеваний, известных как «соматоформ-ные расстройства», которые включают в себя ипохондрию. Американская психиатрическая ассоциация определяет конверсионное расстройство как симптомы, которые нельзя полностью объяснить общим состоянием здоровья (среди прочих критериев) (Bucci, 2000).
В настоящее время ряд авторов все еще придерживаются концепции различий между психосоматическим заболеванием, истерией и ипохондрией, хотя иногда их различать не так легко, и многие аналитики подвергают сомнению обоснованность существования какой-либо существенной разницы между ними. Так, например, Джойс Макдугалл придерживается мнения, что такая дифференциация слишком упрощает очень сложный предмет, отмечая при этом наличие континуума в промежутке между истерией и психосоматическими феноменами (McDougall, 1980). Она предлагает теорию более общей психосоматической конверсии, согласно которой каждый симптом имеет смысл, для истерической конверсии существует отдельное место в спектре общей психосоматической конверсии. Герберт Розенфельд описал похожий механизм, лежащий в основе ипохондрических и психосоматических состояний (Rosenfeld, 1963). Можно утверждать, что различение этих трех патологических сущностей не столь очевидно, все они частично пересекаются. Нередко обнаруживается сочетание всех трех патологий.
В настоящее время ряд авторов все еще придерживаются концепции различий между психосоматическим заболеванием, истерией и ипохондрией, хотя иногда их различать не так легко, и многие аналитики подвергают сомнению обоснованность существования какой-либо существенной разницы между ними. Так, например, Джойс Макдугалл придерживается мнения, что такая дифференциация слишком упрощает очень сложный предмет, отмечая при этом наличие континуума в промежутке между истерией и психосоматическими феноменами (McDougall, 1980). Она предлагает теорию более общей психосоматической конверсии, согласно которой каждый симптом имеет смысл, для истерической конверсии существует отдельное место в спектре общей психосоматической конверсии. Герберт Розенфельд описал похожий механизм, лежащий в основе ипохондрических и психосоматических состояний (Rosenfeld, 1963). Можно утверждать, что различение этих трех патологических сущностей не столь очевидно, все они частично пересекаются. Нередко обнаруживается сочетание всех трех патологий.
С целью более детального обоснования значимости психоанализа в рамках психосоматической медицины необходимым является выявление взаимосвязи психиатрических и психосоматических заболеваний. Так, современная клиническая психиатрия придерживается мультидисциплинарного подхода в терапии психиатрических заболеваний. Методы данного направления, по утверждению Ян Бастиаанс, фактически не отличаются от тех, которые используются в психосоматической медицине (Бастиаанс, 2001). Существует только одно отличие, которое относится к сфере последнего направления, поскольку многие психосоматические пациенты главным образом обращаются к узким врачам-специалистам. Так, например, по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки пациента в первую очередь обследуют терапевты и гастроэнтерологи. Данного пациента, дополняет Бастиаанс, не будут исследовать в психотерапевтическом институте или в психиатрической клинике. И только если при подобного рода патологиях были выявлены психогенные факторы, тогда пациенты направляются на консультацию к психиатру или аналитику. В связи с этим важным аспектом оказания помощи этой категории пациентов является нахождение общего направления в обосновании болезни как конфликта, как психического события, как симптома неадекватного решения проблемы или как проявления напряжения, существующего в окружении пациента (Бастиаанс, 2001).
Более углубленное рассмотрение и психоаналитическое обсуждение аспекта психосоматической направленности этой группы заболеваний требует в качестве исходного пункта использование положения о том, что психосоматические реакции или заболевания чаще всего встречаются у невротиков, структурное образование личности которых предрасположено к соматизации сложных для разрешения конфликтов. В связи с этим рассмотрим более подробно специфику психосоматического реагирования личности на конфликт.
Психосоматическое реагирование личности на конфликт
Во многих психосоматических исследованиях основное внимание уделялось психодинамическим объяснительным концепциям, таким как интрапсихические конфликты типа «подход избегание» и связанные с ними эмоции, установки, защита Эго и попытки регрессивной, невербальной коммуникации с использованием автономных нервных путей. Эти психологические концепции были связаны с определенными формами физиологической дисфункции и болезни. Исследователи психосоматики рассматривали социальную среду как источник депривации, соблазна, потери или опасности, вызывающий специфические эмоциональные реакции и сопутствующие им физиологические факторы (Дикая, 2007). Соответствующие объяснительные гипотезы вращались вокруг подавленного выражения зависимых потребностей и последующего усиления интрапсихичес-ких конфликтов из-за импульсов к выражению дезавуированных желаний и эмоций, особенно агрессии. Этот методологический подход привел к важным наблюдениям.
Так, еще в далеком прошлом во времена Древней Индии врачи были убеждены, что отрицательные эмоции являются предпосылкой большинства болезней. Древнегреческие ученые рассматривали человеческую сущность как единое целое и при лечении больных большое внимание уделяли характеру. Гиппократ считал, что проблемы со здоровьем вызваны дисбалансом различных «жидкостей» в организме человека и подчеркивал необходимость изучения психологии пациентов. Аристотель утверждал, что душа не может быть отделена от тела. Изречение Сократа гласит: «Неправильно лечить глаза, не обращая внимания на голову, лечить голову без обращения внимания на тело, лечить тело, не обращая внимания на душу» (Ильичев и др., 2015, c. 238).