Дезадаптивные психические и поведенческие действия связаны с нарушениями привязанности, регуляции аффекта и импульсов и другими проблемами функционирования жертв травмы. Неадекватные ментальные действия вносят свой вклад также и в сохранение диссоциативных разделений внутри личности индивида. Мы называем замещающими такие действия, которые оказываются адаптивными в меньшей степени, чем это необходимо в данных конкретных обстоятельствах, которые предъявляют требования индивиду, превышающие его психический уровень. Например, для того, чтобы избежать переживания сильных, непереносимых чувств, пациент может нанести самому себе повреждения или вызвать у себя рвоту вместо того, чтобы, например, вести дневник наблюдений за своим состоянием, размышлять, найти способ самоуспокоения или найти какое-то иное действие, которое помогло бы ему переработать эти чувства, а не консервировать их или просто разряжать. Необходимость в замещающих действиях возникает не только в случае неспособности осуществлять более высокоуровневые адаптивные действия, но также и из-за недостаточного уровня интеграции.
Замещающие действия различаются по степени адаптивности: одни являются более сложными и соответствуют более высокому уровню адаптации, тогда как другие более низкому. Некоторые из замещающих действий ограничены сферой поведения, например, ажитация, компульсивные действия, членовредительство, другие же относятся к сфере психического. Порой индивид попадает во власть сильного аффекта, сильных эмоций, дезорганизующих поведение, о которых мы уже упоминали и которые сами по себе являются замещающими действиями, позволяющими по-своему справиться с ситуацией. Индивиды, склонные к переживанию таких эмоций, часто оказываются склонны к использованию дезадаптивных стратегий совладания, в основе которых лежат отрицание, игнорирование, проекция, расщепление.
Интегративные действияИнтеграция один из основных терминов в области психотравматологии, относящийся к необходимости включения опыта психотравмирующего переживания в когнитивные схемы индивида, а также преодоления множественности личности и ее унификация для того, чтобы стали возможны изменения к лучшему в жизни индивида. Вместе с тем интеграция также является неотъемлемым аспектом адаптивного функционирования в целом. Интегративные действия требуют самого высокого уровня психической энергии и эффективности.
Интеграция адаптивный процесс, предполагающий постоянные ментальные действия, направленные как на различение переживаний, так и на построение между ними связей внутри систем личности, которые, в свою очередь, характеризуются гибкостью и стабильностью, что делает возможным наиболее успешное функционирование в настоящем (Jackson, 1931/1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004). Способность быть открытыми и гибкими позволяет нам меняться в случае необходимости, тогда как сохранение своих границ способствует поддержанию стабильности и привычных форм реагирования, доказавших свой адаптивный потенциал. Психически здоровый человек обладает развитой способностью интеграции внутренних и внешних переживаний (Janet, 1889).
Какие именно ментальные действия составляют процесс интеграции, как они достигаются? Для терапии людей, страдающих от последствий психической травмы, полезно различать два основных типа интегративных ментальных действий синтез и реализацию.
Синтез. Основным интегративным психическим действием является синтез, благодаря которому мы различаем переживания, относящиеся к сферам внутреннего и внешнего, а также к прошлому и настоящему, и устанавливаем между ними связи. Синтез включает различение между сенсорными восприятиями, движениями, мыслями, аффектами и чувством собственной идентичности (своего Я), и формирование связей между ними. Например, про какого-то человека мы можем сказать, насколько он похож на кого-то (связывание), а также в чем он отличен (различение) от других. Также и в отношении актуальной ситуации: мы знаем, в чем она похожа на какую-то ситуацию в прошлом и в чем отличается от нее. Мы также знаем, что агрессивное чувство и агрессивное действие, хотя и похожи в чем-то, но все же являются действиями, которые существенно отличаются друг от друга.
Синтез в значительной мере протекает автоматически и вне осознания. Наша способность к синтезу меняется в зависимости от психического уровня. Так, качество синтеза будет более высоким в состоянии активного бодрствования, чем в состоянии усталости. Синтез обеспечивает единство сознания и личной истории. Неполнота синтеза приводит к изменению состояния сознания и возникновению диссоциативных симптомов.
Синтез в значительной мере протекает автоматически и вне осознания. Наша способность к синтезу меняется в зависимости от психического уровня. Так, качество синтеза будет более высоким в состоянии активного бодрствования, чем в состоянии усталости. Синтез обеспечивает единство сознания и личной истории. Неполнота синтеза приводит к изменению состояния сознания и возникновению диссоциативных симптомов.
Реализация родственное синтезу, но более высокоуровневое интегративное ментальное действие, предполагающее осознание реальности, принятие ее как она есть, а также рефлексивную, творческую адаптацию к ней. Реализация зависит от степени завершенности опыта (Janet, 1935a; Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993). Она включает два психических действия, обогащающих наше представление о себе, о других людях и об окружающем мире (Janet, 1903, 1928a, 1935a). Благодаря первому аспекту реализации мы соотносим переживания с чувством личной идентичности: «Это случилось со мной, я обдумываю и переживаю это». Второй аспект реализации представляет собой действия, которые помещают переживание во временной континуум: мы присваиваем качество «настоящее» своему переживанию, соединяем наше прошлое, настоящее и будущее, обеспечивая, таким образом, наиболее адаптивное, осознанное действие в настоящем.
Реализация как ВНЛ, так и АЛ не достигает уровня, необходимого для полноты жизни в настоящем. Кроме того, этим частям личности не удается завершить действие реализации своего травматического опыта, то есть вполне осознать тот факт, что травматическое событие осталось в прошлом. Для ВНЛ и АЛ также характерна неспособность реализации и других форм опыта, что приводит к незавершенности многих переживаний. Так, ВНЛ в отношении травматического опыта не завершает его реализацию, поэтому ВНЛ часто отрицает травму или сохраняет амнезию разной степени тяжести в отношении этих событий. Порой же ВНЛ признает факт травмы, утверждая, однако, при этом: «Все это, похоже, происходило не со мной». Что касается АЛ, то для этих частей личности травматическое переживание остается незавершенным. АЛ остается погруженной в переживания прошлого, поэтому ее способности к жизни в настоящем крайне ограничены. ВНЛ и АЛ не могут выйти за рамки систем действия, которые входят в их сферу компетенции, и ограниченного набора навыков совладания. Поэтому диссоциированные части личности избирательно реагируют на строго определенные стимулы, в частности, на те, которые релевантны их потребностям в поддержке, заботе и в защите. Это еще более снижает способность реализации и интеграции травматических воспоминаний и полноценной жизни в настоящем.
ПОДДЕРЖАНИЕ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ ЛИЧНОСТИУ пациентов, страдающих травматическими расстройствами, структурная диссоциация становится хронической. Существует ряд взаимосвязанных факторов поддерживающих диссоциацию (они будут подробно рассмотрены в главе 10).
Чем ниже психический уровень, тем больше человеку приходится полагаться на замещающие действия, которые хотя и позволяют как-то справиться с дезорганизующим аффектом и деструктивными мыслями, но препятствуют интеграции травматических воспоминаний и диссоциативных частей. Психический уровень людей, пострадавших от психической травмы, остается низким, что усугубляется недостаточным владением необходимыми коммуникативными и эмоциональными навыками. Причиной последнего, как правило, является то, что в детстве в окружении пациента не было взрослых людей, которые могли бы дать ему подходящий образец для подражания и обучали бы его этим навыкам. Многие пациенты выросли в среде, где эти навыки никогда не использовались. Социальная поддержка или отношения с другими людьми могут компенсировать низкий или средний психический уровень и таким образом способствовать интеграции травматических переживаний. Однако зачастую такая поддержка у пациентов невелика или вовсе отсутствует. Они оказываются в одиночестве пред лицом очень трудной задачи, которая часто оказывается для них непосильной. Интеграция также бывает затруднена по причине нейробиологических изменений, вызванных травмой (Krystal, Bannett, Bremner, Southwick, Charney, 1996; Krystal, Bremner, Southwick, Charney, 1998; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002; Perry, Pate, 1994; Vermetten, Bremner, 2002).
Здесь уместно упомянуть и последствия обусловливания при травматическом переживании, что также вносит существенный вклад в сохранение структурной диссоциации, то есть у человека, пережившего травму, могут сформироваться обусловленные реакции страха на внешние или внутренние стимулы в результате процессов научения, когда между относительно нейтральными (условными стимулами) и угрожающими (безусловными стимулами) аспектами травматической ситуации устанавливается ассоциативная связь. Впоследствии это может послужить причиной формирования устойчивых реакций избегания в отношении стимулов, которые, по сути, являясь более или менее нейтральными, в силу процессов научения, оказались связаны с травматическим опытом. Таким образом, структурная диссоциация поддерживается за счет того, что ВНЛ научается фобическому реагированию, которое в основе своей представляет избегание вторжения травматических воспоминаний и связанных с ними аффектов и мыслей, принадлежащих АЛ. Впоследствии это избегание закрепляется и становится хроническим. Работе по разрешению этих фобий, краткое описание которых приведено ниже, уделяется основное внимание в терапии пациентов, переживших травму.