Мне сказали, что места в послеоперационной палате появились, но Магбу пришлось уступить очередь пациенту из приемного покоя с разрывом аневризмы аорты. Персонал постарается выделить для нас другую операционную.
Я объяснил ситуацию Магбу, лежащей на каталке в предоперационной, и извинился. «Уже скоро», пообещал я ей. Она была настроена философски. «Будь что будет», сказала она. Она попыталась поспать, чтобы убить время, но постоянно просыпалась. И каждый раз все оставалось по-прежнему.
В 18 часов я снова позвонил и поговорил с заведующим операционным блоком. Он сообщил, что операционная для меня есть, но нет медсестер. После 17 часов останется такое количество медсестер, которого хватит для обслуживания лишь 17 из наших 42 операционных. А в настоящий момент идут 23 операции, и, так как он уже попросил медсестер в четырех операционных поработать сверхурочно, больше он никого не может выделить. Прооперировать еще одного пациента нет никакой возможности.
Хорошо, ну и когда он планирует взять Магбу?
«Вероятно, мы ее вообще не возьмем», сказал он. После 19 часов, пояснил он, медсестер хватит только на девять операционных; после 23 максимум на пять. И Магбу была не единственным ожидающим пациентом. «Скорее всего, ее придется отменить», заключил он. Отменить? Как мы можем отменить ее?
Я лично спустился на диспетчерский пост. Там уже был один хирург, пришедший раньше меня и уговаривавший дежурного анестезиолога. Второй кричал в ухо заведующему операционным блоком по телефону. Всем нам требовалась операционная, а их не хватало. У одного пациента злокачественная опухоль легкого, и ее нужно удалить. Другому требовалась биопсия образования на шее. «Я быстро», уверял один хирург. «Мой пациент не может ждать», говорил другой. Нам предлагали операционные на завтра, но никто из нас не хотел соглашаться. У каждого были запланированы другие операции, которые пришлось бы отменять, чтобы взять еще одного пациента. И какие гарантии, что назавтра эта чехарда не повторится?
Я пытался отстоять свою пациентку Магбу. У нее рак груди. Опухоль необходимо удалить. Чем раньше, тем лучше. Радиоактивный маркер, введенный более восьми часов назад, с каждым часом терял свои свойства. Если операцию отложить, радиоактивный маркер придется вводить снова, удваивая лучевую нагрузку, просто потому, что для нее не нашлось операционной. «Это бессовестно», сказал я.
Однако никто не мог ничего обещать.
* * *Это книга о результативности работы в медицине. Становясь врачом, вы приходите в профессию, думая, что все дело в искусной диагностике, техническом оснащении и способности сопереживать людям. Но вскоре выясняется, что это не так. В медицине, как и в любой другой профессии, нам приходится бороться с системами, ресурсами, обстоятельствами, людьми, а также с нашими собственными недостатками. Мы сталкиваемся с препятствиями, разнообразие которых, кажется, бесконечно. Но так или иначе мы должны идти вперед, мы должны совершенствоваться, мы должны становиться лучше. В этой книге я рассказываю о том, насколько нам это удается.
Книга состоит из трех частей и рассматривает три основных требования к успеху в медицине или в любом предприятии, связанном с риском и ответственностью. Первое это усердие, необходимость уделять должное внимание мелочам, чтобы избежать ошибок и преодолевать препятствия. Усердие кажется легкой и пустяковой добродетелью (просто нужно быть внимательным, правда?). Но это не так. Усердие не просто главное, но и чертовски сложно выполнимое условие достижения результата, и это я показываю на примере трех историй. Первая о том, какие шаги потребовались для того, чтобы врачи и медсестры просто начали мыть руки; вторая об уходе за ранеными солдатами в Ираке и Афганистане; и третья о титанических усилиях по избавлению мира от полиомиелита.
Второе необходимое условие поступать правильно. В основе своей медицина профессия человеческая. Следовательно, в ней всегда будет место человеческим недостаткам, таким как алчность, высокомерие, неуверенность в себе, непонимание. В этой части я рассматриваю некоторые из самых неудобных вопросов: например, сколько должны зарабатывать врачи, какую ответственность мы несем перед пациентами за свои ошибки. Я рассказываю истории четырех врачей и одной медсестры, которые пошли против кодекса врачебной этики и принимали участие в казнях заключенных. Я ломаю голову над тем, как понять, когда стоит продолжать бороться за больного, а когда стоит остановиться.
Третье условие успеха это изобретательность, способность мыслить по-новому. Изобретательность часто понимают неправильно. Тут дело не в выдающемся интеллекте, а в характере. Самое важное готовность признавать неудачи, не замалчивать проблемы и меняться. Изобретательность проистекает из целенаправленного, даже маниакального анализа неудач и постоянного поиска новых решений. Такие качества сложно, но вполне возможно взрастить в себе. Здесь я рассказываю истории обычных медиков, которые благодаря своей изобретательности преобразили медицинскую практику (например, методы родовспоможения или борьбы с такой неизлечимой болезнью, как муковисцидоз), и пытаюсь понять, как еще больше людей могли бы делать то же самое.
Совершенствование это непрестанный труд. Мир хаотичен, дезорганизован и вызывает раздражение, а медицина существует не в пустом пространстве. И что еще хуже мы, медики, тоже всего лишь люди. Рассеянные, уставшие, с кучей собственных забот. И все-таки быть врачом означает жизнь, неотделимую от жизни других людей и науки, во всей их сложной и запутанной взаимосвязи. Это означает жить ответственно. Следовательно, вопрос не в том, принимаешь ли ты ответственность. Сама профессия это подразумевает. Вопрос в том, как, признавая эту ответственность, делать свою работу хорошо.
Вирджиния Магбу лежала еще два часа в ожидании, встревоженная и голодная, в тихом, залитом белым светом помещении без окон. Время шло, минута за минутой. Порой в медицине кажется, будто ты находишься внутри колоссального и невероятно сложного механизма, колеса которого проворачиваются исключительно в собственном, произвольном ритме. Представление, что человеческая забота, попытка сделать больше для людей, в состоянии изменить что-то к лучшему, может казаться безнадежно наивным. Но это не так.
Магбу спросила меня, есть ли у нее перспектива быть прооперированной в этот вечер. Я ответил, что вероятность приближается к нулю. Но я не мог заставить себя отправить ее домой и попросил подождать вместе со мной. Затем, около 20 часов, я получил сообщение на пейджер. На дисплее было написано: «Мы можем принять вашего пациента в операционной 29». Оказалось, что две медсестры увидели, какая очередь скопилась в оперблоке, и вызвались остаться допоздна, хотя легко могли уйти домой. «Да у меня и дел-то особых не было», призналась одна, когда я заговорил с ней. Когда вы прилагаете усилия, то иногда обнаруживаете, что вы в этом не одиноки.
Через 11 минут после того, как я получил сообщение, Магбу уже была на операционном столе и ей вводили анестетик. Обработали кожу. Укрыли тело простыней. Удаление опухоли прошло гладко. Метастазов в лимфоузлах не оказалось. Операция была завершена. Магбу спокойно пришла в себя, когда мы накладывали повязку. Я увидел, что она смотрит на операционный светильник, висевший над ней.
«Лампа напоминает морские ракушки», сказала она.
Часть I
Усердие
О чистоте рук
В один из обычных декабрьских дней я совершал обход нашей больницы в сопровождении инфекциониста Деборы Йоко и микробиолога Сюзан Марино, членов нашего отдела инфекционного контроля. Вместе со своими тремя коллегами они постоянно следят за тем, чтобы по больнице не распространялись инфекции. Эта работа не на виду, да и сами они люди скромные. Йоко 45, у нее мягкий голос и веснушки. На работе ходит в кроссовках. Марино за 50, она сдержанная по натуре. Но им доводилось справляться и с эпидемиями гриппа, и с легионеллезом, и с бактериальным менингитом с фатальными последствиями, а всего пару месяцев назад, судя по результатам биопсии мозга пациента, они столкнулись с болезнью Крейтцфельдта Якоба инфекцией страшной не только потому, что она неизлечима и смертельна, но также потому, что ее возбудителя под названием прион невозможно уничтожить обычной термической стерилизацией[1]. К тому моменту, когда пришли результаты анализа, через инструменты для биопсии мозга, которые использовал нейрохирург, уже могли быть заражены другие пациенты. Но работники отдела инфекционного контроля вовремя отследили эти инструменты и подвергли их химической стерилизации. Йоко и Марино повидали корь, чуму и туляремию (вызываемую исключительно легко распространяющейся в больничных лабораториях бактерией, которая считается вероятным средством биологического терроризма). Однажды они инициировали отзыв из продажи замороженной клубники в масштабе всей страны после того, как отследили вспышку гепатита А, обнаружив вирус в партии ягод, которые подавали на вечеринке вместе с мороженым. В последнее время, сказали они мне, в больнице распространены ротавирус, норовирус, несколько штаммов синегнойной палочки, сверхрезистентная клебсиелла и вездесущий бич современных больниц резистентные бактерии Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis, частые причины пневмоний, раневых инфекций и инфекций кровотока.