Для двадцативосьмилетнего эпидемиолога, уроженца Среднего Запада, работа со столь выдающимися профессионалами и пребывание в ЦКЗ были сродни телепортации на космический корабль. Я был признателен Джиму за приглашение на эту встречу, хотя бы и в качестве мелкого игрока. Как начальник отдела эпидемиологии острых заболеваний департамента здравоохранения штата Миннесота, я прибыл в ЦКЗ по другому поводу на совещание по инфекционно-токсическому шоку (ИТШ), патологическому состоянию, которому на тот момент я посвятил почти год активных исследований. По этой причине, а также благодаря моему опыту работы в области эпидемиологического надзора при вспышках необъяснимых болезней и тому факту, что я оказался в здании, Джим пригласил меня, чтобы помочь обрисовать картину, какой она представляется на местах. Кроме того, в департаменте здравоохранения Миннесоты я руководил группой, занимавшейся изучением нескольких недавних крупных вспышек вирусного гепатита другого типа среди геев. Теперь это заболевание известно под названием «гепатит А».
Такова была ситуация в здравоохранении и таков был опыт моей исследовательской деятельности, когда я вместе с остальными присутствующими в зале совещаний директора ЦКЗ столкнулся с этой загадкой.
В выпуске от 5 июня 1981 г. еженедельника Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), эпидемиологического бюллетеня ЦКЗ, беспристрастным научным языком были опубликованы данные:
В период с октября 1980 по май 1981 г. 5 молодых мужчин, все активные гомосексуалисты, лечились от подтвержденной биопсией пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, в трех разных больницах Лос-Анджелеса, штат Калифорния. Двое пациентов погибли. У всех пяти пациентов в прошлом или настоящем лабораторно подтверждена цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и кандидозная инфекция слизистых. Описания клинических случаев этих пациентов приводятся.
В отчете описаны пять мужчин в возрасте от двадцати девяти до тридцати шести лет, четверо из которых прежде были здоровы, а пятый тремя годами ранее успешно излечен от лимфомы Ходжкина. ЦМВ распространенный вирус, о наличии которого большинство носителей не подозревает, потому что, как правило, он не вызывает каких-либо симптомов. Поскольку он передается от человека к человеку через биологические жидкости (слюну, кровь, мочу и сперму) и поскольку при наличии нескольких партнеров обмен такими жидкостями происходит интенсивнее, а также по той причине, что при анальном сексе гораздо чаще, чем при вагинальном, возникают небольшие ссадины и кровотечения, наличие этого вируса часто отмечается у ведущих активную половую жизнь геев. МСМ (мужчины, практикующие секс с мужчинами) такой специальный термин использовали в те времена. Однако было известно, что ЦМВ вызывает различные проблемы со здоровьем у людей с ослабленной иммунной системой. Кандидозная инфекция у этих мужчин могла указывать на некое угнетающее действие на иммунитет. Пациент 4, самый молодой в группе, тот, что ранее излечился от болезни Ходжкина, был одним из двух умерших. Он получал лучевую терапию. Это ли привело к подавлению его иммунной системы? Оказал ли какое-то воздействие сам рак? Что насчет четверых остальных?
Особенно сбивал с толку тот факт, что эти два заболевания пневмоцистная пневмония в Лос-Анджелесе и саркома Капоши в Нью-Йорке были вовсе не теми «преступниками», которых детектив-медик ожидал обнаружить в таком «месте преступления». Возбудитель пневмоцистной пневмонии паразит, который в большинстве случаев легко нейтрализуется иммунной системой человека. Саркомой Капоши в этой части света, как правило, страдают только пожилые немощные мужчины.
Бюллетень MMWR содержал рассудительное замечание:
Пневмоцистная пневмония в США встречается практически исключительно у пациентов с серьезно сниженным иммунитетом. Появление ее возбудителя у этих пяти ранее здоровых лиц без клинически выраженного иммунодефицита нетипично.
Так почему же мы наблюдали эти две медицинские аномалии в группах здоровых молодых мужчин на обоих побережьях? Каковы были известные причины иммуносупрессии?
Мы просмотрели списки обычных и необычных предполагаемых причин у врачей это называется дифференциальной диагностикой.
Было предположение, что к этому может иметь отношение вирус Эпштейна Барр (ВЭБ), который, как правило, передается через слюну, выделения половых органов и другие биологические жидкости. Часто ВЭБ вообще не вызывает симптомов, но при этом является одной из основных причин инфекционного мононуклеоза, который во времена моей учебы в школе называли «болезнью поцелуев». ВЭБ также ассоциируется с более серьезными заболеваниями, включая лимфому Ходжкина, лимфому Беркитта и различные аутоиммунные заболевания. Некоторые ученые считают, что он вызывает синдром хронической усталости, хотя эта связь не доказана.
Бюллетень MMWR содержал рассудительное замечание:
Пневмоцистная пневмония в США встречается практически исключительно у пациентов с серьезно сниженным иммунитетом. Появление ее возбудителя у этих пяти ранее здоровых лиц без клинически выраженного иммунодефицита нетипично.
Так почему же мы наблюдали эти две медицинские аномалии в группах здоровых молодых мужчин на обоих побережьях? Каковы были известные причины иммуносупрессии?
Мы просмотрели списки обычных и необычных предполагаемых причин у врачей это называется дифференциальной диагностикой.
Было предположение, что к этому может иметь отношение вирус Эпштейна Барр (ВЭБ), который, как правило, передается через слюну, выделения половых органов и другие биологические жидкости. Часто ВЭБ вообще не вызывает симптомов, но при этом является одной из основных причин инфекционного мононуклеоза, который во времена моей учебы в школе называли «болезнью поцелуев». ВЭБ также ассоциируется с более серьезными заболеваниями, включая лимфому Ходжкина, лимфому Беркитта и различные аутоиммунные заболевания. Некоторые ученые считают, что он вызывает синдром хронической усталости, хотя эта связь не доказана.
Выдвигалось множество самых разнообразных предположений все они исходили из идеи о том, что ни один из этих случаев никак не связан с появлением новой, особо опасной инфекции.
«Многие из нас полагали, что возбудитель болезни передается половым путем, но мы не знали, какой именно это возбудитель», вспоминал Джим Карран.
Может, какой-то передающийся через кровь микроб способствовал возникновению этих заболеваний? Или химическое вещество, которое намеренно или по неосторожности приняли эти мужчины? На наш взгляд, это выглядело как инфекционное заболевание, но в тот момент мы не были уверены.
В крупных городах, включая Нью-Йорк и Лос-Анджелес, существовало обширное гей-сообщество, его члены вели активную половую жизнь с многочисленными партнерами, контакты с которыми часто происходили в один и тот же день. Поэтому одним из излюбленных способов достижения и поддержания эрекции, а также усиления сексуального удовольствия было вдыхание амилнитрита («попперсов»). Может, химические вещества задерживались в организме и были причиной этих необычных эффектов? Это представлялось маловероятным, но мы не исключали ничего.
И главный вопрос: существовала ли связь между этими двумя группами лиц, или факт их принадлежности к геям, ведущим активную половую жизнь, был простой случайностью? Многие слышали давнее изречение, касающееся постановки диагнозов. Частые явления встречаются часто. Редкие редко. Услышав стук копыт, сначала подумай о лошади и только потом о зебре. Так была ли это зебра или две не имеющие друг к другу отношения лошади?
Первым важным шагом будет то, что мы называем «наблюдением за пациентами», и это столь же необходимо, как наблюдение полицейского детектива за возможным подозреваемым. Поскольку незадолго до описываемых событий я занимался исследованиями инфекционно-токсического шока, собравшиеся в зале совещаний спросили мое мнение о том, каким образом можно усилить наблюдение в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе и где еще следует искать подобные случаи. Имеет ли смысл сосредоточиться на клиниках, которые занимаются лечением заболеваний, передающихся половым путем? Возможно, стоит обратиться к пульмонологам и дерматологам и узнать: были ли у них пациенты с ПП и СК соответственно?
Эти идеи имели смысл, однако я подумал, что можно быстро получить основную информацию, если провести опрос среди врачей в районах Лос-Анджелеса и Нью-Йорка, где сосредоточено большое число геев, и выяснить, встречались ли им такие случаи. Даже если бы такие случаи были вызваны одним патогенным микроорганизмом или приемом химического вещества, подорвавшего иммунную систему, и происходили в других городах и среди гетеросексуалов, новые случаи все равно следовало бы искать в основном среди геев в Лос-Анджелесе и Нью-Йорке.
Выйдя с совещания, я задался вопросом, действительно ли тут есть о чем беспокоиться, или это просто случайные эпизоды, которые иногда имеют место в нашем деле. Не окажутся ли одна или обе из этих маленьких групп медицинскими аномалиями, которые быстро исчезнут из поля зрения? Или это загадки, у которых есть четкое объяснение? Именно на это и надеялся Джим. Он сказал: «Идентифицировать. Вылечить. И готово».