Однако, у женщин СД 2 типа на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют: снижение иммунитета, длительная глюкозурия, развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. При этом формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции. Указанные выше процессы лежат в основе формирования нейрогенного мочевого пузыря.
Естественно, что все описанные факторы в совокупности с тяжелым эмоциональным стрессом влекут за собой снижение полового влечения у 90% женщин. Наряду с этим, урогенитальные нарушения приводят сначала к болезненности при половом акте, а затем и к невозможности половой жизни, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом. Эмоционально-психические проявления климактерического синдрома встречаются практически у всех женщин с СД 2 типа и обусловлены, во-первых, наличием основного заболевания, во-вторых повышением уровня мужских половых гормонов.
Это связано с тем, что повышенный уровень инсулина приводит к повышению продукции яичниками андрогенов. Вазомоторные проявления (приливы, потливость) климактерического синдрома у 8090% женщин, больных СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень выраженности) и, как правило, на первый план выходят жалобы эмоционально-психического характера. Наиболее часто пациентками предъявляются жалобы на повышенную потливость, приливы жара, учащенное сердцебиение. На второе место у женщин СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляемые у 70% пациенток.
В основе сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных лежат: физиологическое снижение эстрогенов в период менопаузы, вызывающее увеличение частоты атеросклероза, инсулинорезистентность и/или гиперинсулинемия, повышение в крови уровня андрогенов и триглицеридов, автономная полинейропатия. Что касается такого позднего осложнения менопаузального синдрома, как остеопороз, то у женщин с СД 2 типа в сочетании с избыточной массой тела выявляется лишь остеопения (снижение минеральной плотности костной ткани). Кроме того, степень остеопении у женщин с СД 2 типа, так же как и процесс разрушения костной ткани, имеют обратную зависимость от индекса массы тела (ИМТ). У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается гораздо чаще, чем у лиц с избыточной массой тела..
У женщин, больных СД 1 типа выявляется несколько иная картина проявлений менопаузального синдрома. Во-первых, начало СД 1 типа в молодом возрасте, прогрессирование его осложнений приводят к более раннему наступлению менопаузы: средний возраст наступления 4548 лет. Во-вторых, вазомоторные проявления климактерического синдрома у 60% женщин больных СД 1 типа маскируют картину ночных гипогликемических состояний. Поэтому, при предъявлении женщиной жалоб на потливость, «приливы жара», особенно в ночное время, необходимо проводить дифференциальную диагностику вазомоторных проявлений КС с гипогликемиями.
На первое место у женщин больных СД 1 типа выступают жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные наличием основного заболевания. Одновременно с этим у 97% женщин выявляются жалобы на нарушения со стороны урогенитального тракта. Однако, выраженность этих нарушений значительнее в сравнении с женщинами с СД 2 типа. Это обусловлено наличием так называемого «диабетического вульвовагинита», возникающего как следствие декомпенсации основного заболевания и являющегося ранним маркером плохой компенсации углеводного обмена. Диабетический вульвит клинически протекает остро. Для него характерно наличие 4-х классических признаков воспаления (покраснение, боль, отечность, нарушение функции), изменения в общем анализе мочи (лейкоцитоз, наличие следов белка, единичные эритроциты), неэффективность эстроген-содержащих препаратов в формах, предназначенных для вагинального использования.
У 50% женщин с СД 1 типа в постменопаузе на фоне атрофических изменений со стороны урогенитального тракта и плохой компенсации основного заболевания развивается рецидивирующий эрозивный вульвит, еще больше ухудшающий состояние углеводного обмена и требующий длительного лечения. Структура гинекологических заболеваний у женщин больных СД значительно отличается от таковой в общей популяции.
Дисфункциональные маточные кровотечения в период перименопаузы при относительной гипоэстрогении выявляются у 5% женщин с СД 1 типа и у 4,5% пациенток с СД 2 типа (для общей популяции 20%), с выявлением в соскобах при гистологическом исследовании пролиферативных изменений эндометрия. Частота опухолей и опухолевидных образований матки и яичников у женщин в период перименопаузы составляет для СД 1 типа 810%, для СД 2 типа 3% (общая популяция 15%).
Ретенционные кисты яичников выявляются у 5% женщин с СД 1 типа и у 3% пациенток с СД 2 типа. Отмечаемая у больных гипоэстрогения, вероятно, и обусловливает небольшую частоту миомы матки и ретенционных кист яичников. Только 3% женщин старше 45 лет с сахарным диабетом 2 типа перенесли в прошлом операцию по поводу миомы матки, что значительно ниже, чем в общей популяции. Однако у женщин с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 4045 лет частота оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолевидных образований репродуктивной системы достаточно высока и составляет 2025%, что, по-видимому, обусловлено нарушением рецепторной чувствительности органов-мишений к половым стероидам. Что касается остеопороза, то он выявляется у 93% пациенток с сахарным диабетом 1 типа, и в его основе лежат патогенетические механизмы, присущие данному заболеванию.
В настоящее время сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием к проведению заместительной гормонотерапии, а общие положения по использованию ЗГТ у данной категории женщин не отличаются от таковых для их здоровых сверстниц. Однако при проведении ЗГТ у пациенток с СД 1 и 2 типа выявляется ряд особенностей, обусловленных как влиянием на углеводный обмен вводимых извне половых стероидов, так и с особенностями самого заболевания.
Существует два основных метода введения натуральных эстрогенов: прием внутрь и минуя желудочно-кишечный тракт (внутримышечный, вагинальный, чрезкожный в виде пластырей и накожный в виде мазей). Местный эффект достигается при вагинальном введении эстрогеновых препаратов в виде мазей, свечей, колец для лечения урогенитальных расстройств. Препараты для приема внутрь подвергаются метаболизму в печени, и для достижения физиологического уровня эстрогенов в органах-мишенях, необходимо их назначение в более высоких дозировках. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-мишеней, минуя их первичный метаболизм в печени и, соответственно, могут оказывать терапевтический эффект в меньших дозах. По данным исследований, пероральное использование препаратов ЗГТ в общепринятых дозировках не ухудшает углеводный обмен и не влияет на развитие инсулинорезистентности даже при использовании в долгосрочном режиме (более 2 лет). Если необходимо откорректировать вазомоторные и эмоционально-психические проявления климактерического синдрома, то обычно ЗГТ назначается в краткосрочном режиме (36 месяцев).
У женщин с удаленной маткой возможно назначение чисто эстрогеновых препаратов. Если у женщины матка сохранена, то подбираются комбинированные препараты, содержащие как эстрогеновый, так и гестагенный компонент, чтобы предотвратить развитие пролиферативных процессов в эндометрии.
СД 2 типа сопровождается изменениями в системе гемостаза, и может сам по себе способствовать тромбообразованию. Проведение ЗГТ в правильно подобранными компонентами в течение 6 месяцев и более улучает показатели свертывающей системы у данной категории женщин. Необходимо отметить, что женщины с СД и повышенным уровнем триглицеридов в крови составляют группу риска развития ишемической болезни сердца. Поэтому у таких пациенток предпочтительнее подбор парентеральных форм введения препаратов (чрезкожный, вагинальный).
У 30% женщин получающих инсулинотерапию, на фоне ЗГТ необходима коррекция дозы инсулина увеличение ее на 24 ЕД/сутки.
Необходимыми исследованиями перед началом заместительной гормонотерапии у женщин с сахарным диабетом являются:
изучение анамнеза с учетом противопоказаний для проведения ЗГТ;
ультразвуковое исследование органов малого таза;
исследование молочных желез (осмотр и пальпация, маммография);
мазок на онкоцитологию;
измерение артериального давления, индекса массы тела;