Краткая история коронарной хирургии: в событиях, лицах и датах. Издание второе, дополненное - Андрей Семченко 2 стр.

Думаю, что цель обсуждения достоверности исторического факта заключается в установлении истины, которая подчас скрыта за слухами, мифами и легендами.

Мои заметки никак не умаляют достоинства Вашей книги, появление которой можно только приветствовать. Желаю Вам дальнейших успехов и новых книг.

В этом издании я сохранил общую концепцию книги, но дополнил каждый раздел новыми и интересными фактами. Надеюсь, читателю будет интересно окунуться в эту почти детективную, историю

Введение

Одному из величайших хирургов 19 века Теодору Бильроту нередко приписывают такие слова: «Всякий хирург, который попытается оперировать на сердце, должен потерять уважение коллег». Но ни авторитет этой уважаемой личности, ни взгляды других консервативно настроенных деятелей медицины той поры не смогли предотвратить неизбежное. Уже в 1886 году по всему миру разошлось сообщение о том, что немецкий хирург Людвиг Рен успешно ушил ранение сердца. Начавшись этим событием, кардиохирургия сегодня представляется одной из самых высокотехнологичных отраслей медицины.

Исправление пороков и дефектов в структурах сердца, восстановление кровотока в венечных артериях, устранение последствий инфарктов, еще недавно выполняемые только в условиях искусственного кровообращения, сегодня уже могут проводиться на работающем сердце. Доступы к сердцу становятся менее травматичными, инструменты постоянно совершенствуются, длительность операций неумолимо сокращается. Заменить проблемный клапан или устранить дефект межжелудочковой перегородки, не останавливая сердце, из доступа в 35 сантиметров сегодня реальность! И пока совершенству нет предела.

Свою историю, полную самоотверженности и отдачи тех, кто ее «писал», имеет и коронарная хирургия. Эта область оказалась на стыке сосудистой хирургии и кардиохирургии, так как основной зоной внимания здесь являются коронарные артерии. Вся история коронарной хирургии представляет собой стройную эволюцию взглядов. Часть из них была ошибочной, но порой именно благодаря заблуждениям удавалось найти верное направление.

А начиналось все так

Часть I. События

Глава 1. Предпосылки развития коронарной хирургии

Тем важнейшим шагом, который был сделан в сторону появления и становления хирургии коронарных артерий, было развитие учения об ишемической болезни сердца. Еще в 1768 году Вильям Геберден дал классическое описание приступа «грудной жабы», считающееся отправной точкой в истории учения о стенокардии и инфаркте миокарда (рис. 1). Конечно, с тех пор не раз менялись представления о причинах и патологических основах ишемической болезни сердца, но уже на ранних порах изучения этого недуга было ясно: для нормальной работы сердцу необходимо достаточное кровоснабжение, отвечающее его постоянно меняющимся запросам.

Первые попытки хирургов в лечении стенокардии были предприняты еще в конце 19-го столетия. Все эти работы опирались на суждения, которые сводились к следующему: для предотвращения приступов стенокардии необходимо уменьшить интенсивность сердечной деятельности и увеличить кровоснабжение миокарда.

Известны операции, основной целью которых было устранение болевого синдрома путем воздействия на афферентные нервные пути сердца. В конце 19-го века Шарль Эмиль Франсуа-Франк предпринял попытку устранить сердечные боли путем пресечения симпатических стволов на шее. В 1916 году Т. Жоннеско проводил удаление симпатических узлов. Жерар Мерсье Фоте в 1946 году применял пересечение задних корешков спинного мозга в сочетании с периартериальнойсимпатэктомией коронарных артерий. Все подобные вмешательства основывались как минимум на трех принципах, реализуемых в ходе вмешательства: блокада передачи сосудосуживающих импульсов по вазомоторным нервам; перерыв в осуществлении кардиопрессорных рефлексов и снижение в результате этого работы миокарда; блокада эфферентных импульсов.

В 30-х годах получил развитие новый, как тогда казалось, более прогрессивный подход к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Основная его идея заключалась в снижении метаболизма миокарда, а следовательно  в уменьшении его работы, что достигалось за счет искусственно созданного гипотиреоидоза. В 1933 г. Герман Людвиг Блюмгарт для этих целей впервые выполнил операцию тиреоидэктомии в сочетании с шейной симпатэктомией. В нашей стране подобную операцию выполнил директор госпитальной хирургической клиники 1-го Московского медицинского института им. И. М. Сеченова профессор Петр Александрович Герцен в 1938 г.

Рис. 1. Вильям Геберден (17101801 гг.)

Предпринимались и принципиально другие попытки, направленные на снижение нагрузок на миокард и его работы. Так, Герман Аронович Рейнберг предложил облегчить работу сердца по преодолению отрицательного давления со стороны плевральных полостей посредством образования окна в центре диафрагмы, что обеспечивало функциональную абдоминальную транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена в 1953 году Ефимом Львовичем Березовым.

Но, несмотря на все эти разработки, уже тогда приходило осознание недостаточной эффективности подобных вмешательств. Результаты операций не оправдывали себя. Было очевидно: необходимо искать пути улучшения кровоснабжения миокарда.

С этой целью в 1932 году Чарльз Хадсон одним из первых предложил использовать возможности перикарда. В эти годы Клод Бек начал разрабатывать операцию, направленную на создание искусственного перикардита и заключающуюся в скарификации перикарда и эпикарда. Он полагал, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов в миокард. Подобную цель преследовала и другая, получившее широкое распространение операция, разработанная в 1939 году Сэмуэлем Томпсоном и получившая название «кардиоперкардиопексия». Искусственный перикардит при этом вызывался с помощью талька, распыляемого в полости перикарда.

Подобные вмешательства также не оправдали надежды. Реваскуляризация формирующихся спаек была недостаточной, чтобы служить дополнительным источником кровоснабжения миокарда. В дальнейшем хирурги отказались от этих методов, хотя стоит отметить, что просуществовали они достаточно долго. Например, в 1980 году Георгий Дмитриевич Мыши Лев Моисеевич Непомнящих усовершенствовали метод кардиоперикардиопексии. Для получения асептического перикардита они применяли смазывание поверхности перикарда 5  7,5% раствором трихлоруксусной кислоты и засыпание крупнозернистого талька в его полость.

Одно из направлений, существовавших первое время, заключалось в использовании тканевых трансплантатов. В 1935 году Клод Бек выполнил первую подобную операцию, подшив к эпикарду грудную мышцу. В 1936 году Лоренс ОШонесси в качестве тканевого трансплантата использовал лоскут сальника «на ножке», который также подшивал к эпикарду. В нашей стране подобные операции тоже проводились: Е. П. Глинский применял лоскут межреберной мышцы на сосудистой «ножке» (1955 г.); С. М. Луценко в 1961 году и Б. В. Петровский в 1971 году подшивали к эпикарду диафрагмальный мышечный лоскут; в дальнейшем с этой целью использовали ткань легкого, медиастинальный жир, кожный лоскут, селезенку и даже тощую кишку (Л. С. Журавский  1961 г, А. Н. Бурцев  1963 г, В. В. Амосов  1966 г.).

В качестве метода улучшения миокардиального кровотока за счет стимулирования развития внесердечных коронарных коллатералей в 1939 году итальянский хирург Давид Фиески предложил операцию перевязки внутренних грудных артерий ниже отхождения перикардиодиафрагмальной ветви, являющейся источником естественных маммарокоронарных анастомозов. Эта процедура представлялась простой и безопасной. Улучшение кровоснабжения миокарда было следствием расширения коллатералей, увеличения кровотока по перикардиодиафрагмальной ветви и усиления ретроградного венечного кровотока. В нашей стране впервые двухстороннюю перевязку внутренних грудных артерий при хронической коронарной недостаточности в 1958 году осуществил Василий Иванович Колесов. Но уже в 1960 году американские хирурги во главе с Д. Г. Димондом показали, что положительные результаты операции обусловлены эффектом плацебо.

Заслуживают внимание операции, направленные на уменьшение венозного оттока по венам сердца и артериализацию венозной системы сердца. В этом отношении наиболее известны работы Клода Бека. Так, операция, получившая название «Бек-1», предполагала частичное суживание венечного синуса, в результате чего, по мнению автора, венозный отток уменьшался, а кровоток по коронарным артериям оставался прежним, что должно было приводить к скорейшему развитию коллатералей. Вторым компонентом этой операции являлась кардиоперкардиопексия.