1953 год был знаковым еще и потому, что именно тогда был дан старт рождению хирургии «открытого» сердца. 6 мая 1953 г. Джон Гиббон впервые выполнил операцию на сердце с использованием искусственного кровообращения. Это событие способствовало дальнейшему развитию зарождающейся коронарной хирургии.
Глава 4. Рассвет коронарной хирургии
К 1955 году были предложены и стали активно внедряться в практику сердечно-сосудистой хирургии методы селективной кардиоплегии (Дэнис Милроуз, 1955 г.) и гипотермии (Уилфред Бигелоу, 1950 г.), что, в дополнение к применению искусственного кровообращения, позволило хирургам расширить возможности вмешательств на сердце.
Появились сообщения о первых операциях на коронарных артериях, выполненных в клинике. В связи с тем, что хирурги еще не владели методикой точного выявления локализации гемодинамически значимых стенозов артерий сердца, все проводимые на тот период вмешательства предполагали интраоперационную ревизию и первоначально ограничивались эндартерэктомиями и пластикой коронарных артерий.
Все же первое вмешательство на коронарных артериях в клинике было достаточно сложным и намного опережало свое время. В 1953 году на Конгрессе Международного колледжа ангиологии в Лиссабоне профессор университетской клиники Торонто Гордон Мюррей сообщил о пяти пациентах, которым он провел резекцию пораженного атеросклерозом сегмента коронарной артерии с последующим протезированием ее сегментом большой подкожной вены. Все пять случаев были успешными. Однако Гордон Мюррей здраво оценивал положение вещей и заявил о преждевременности внедрения подобного вмешательства в клинику.
Началом рассвета коронарной хирургии можно считать 1957 год, когда американский хирург Чарльз Бейли описал первую в мире успешную, выполненную у человека операцию эндартерэктомии из коронарной артерии. Вслед за Ч. Бейли подобные вмешательства предприняли и другие хирурги: Кэннон (1958), Мэй (1958), Готтесман (1958), Сатинский (1959), Сабистон (1960). Теперь эндартерэктомии осуществлялись с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек.
В нашей стране эндартерэктомию впервые выполнили Владимир Иванович Пронин и Леонид Симонович Зингерман. Первая операция была проведена 14 ноября 1961 года у 46-летнего пациента с хронической коронарной недостаточностью и поражением нескольких коронарных артерий. Эндартерэктомию выполняли кюреткой конструкции И. И. Финкеля, а самой операции авторы дали наименование «кюретаж коронарной артерии». 29 декабря 1961 г. больной был выписан и не испытывал болей в сердце в течение года. Важно подчеркнуть, что это была одна из первых успешных операций эндартерэктомии из передней нисходящей артерии.
Рис. 8. На рисунке представлена типичная схема выполнения так называемой патч-графт пластики после эндартерэктомии из коронарной артерии. В качестве заплаты используются перикард или аутовена. Непрерывный шов сменяется отдельными швами в области краев разреза коронарной артерии. Tex. Heart Inst. J. 2004;31 (1):4760.
Эволюция методов коронарной хирургии привела к появлению новой методики пластики коронарных артерий. Первую такую операцию в 1961 году выполнил Айк Сеннинг. Суть методики заключалась в выполнении эндартерэктомии из коронарной артерии с последующим пластическим расширением с помощью участка большой подкожной вены или участка перикарда (рис. 8, 9). С 1962 по 1967 годы подобные операции в США выполнял Дональд Эффлер. Однако эта операция сама по себе не принесла желаемых результатов и сопровождалась довольно большой летальностью.
Рис. 9. Коронарограмма, выполненная М. Соунсом в 1962 году. Тяжелое поражение ствола левой коронарной артерии (вверху) после патч-графт пластики (внизу). Circulation.1998; 98; P: 466478
Следующий очень важный шаг был сделан нашим соотечественником Василием Ивановичем Колесовым. После его знакомства с экспериментальными работами В. П. Демихова он 25 февраля 1964 года впервые в мире в клинических условиях выполнил успешное плановое наложение маммарокоронарного анастомоза. В разработанной им операции подкупала простота выполнялось прямое шунтирование коронарной артерии в обход ее поражения с анастомозом на «здоровом» участке сосуда, без искусственного кровообращения и без применения средств предупреждения фибрилляции желудочков.
Рис. 10. А. Канюля Пронина для непрерывной коронарной аутореперфузии во время операции. Канюля (а) используется для удержания и введения внутренней грудной артерии в коронарную артерию (b). Таким образом, коронарный кровоток непрерывно поддерживается, пока выполняется шов анастомоза (с). B. В инструменте Колесова для вмешательств на коронарных артериях также реализован принцип непрерывной коронарной аутореперфузии. T. Heart Inst. J. 2004; . 4; P:349358.
Выполнению первой успешной операции маммарокоронарного анастомоза предшествовало знакомство В. И. Колесова с экспериментальной работой Пронина, который создал специальный инструмент канюлю для непрерывной коронарной перфузии во время операции. Колесов успешно опробовал технику Пронина, а позднее видоизменил и доработал инструмент (рис. 10). Примечательно было и то, что В. И. Колесов сумел использовать в клинических условиях для наложения анастомоза сосудосшивающий аппарат В. Ф. Гудова, возможность применения которого была доказана десятью годами ранее В. П. Демиховым. Такой подход позволил выполнять вмешательство на «работающем сердце». К 1971 году В. И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций у тяжелых больных, причем, в большинстве своем с хорошими результатами.
Однако ради исторической справедливости следует указать еще на два факта.
В 1958 году Вильяма Лонгмайера, выполнявшего плановую операцию эндартерэктомии, постигла неудача, однако послужившая поводом к первому в мире маммарокоронарному шунтированию у человека. Во время операции была пересечена правая коронарная артерия, и для восстановления перфузии по ней В. Лонгмайер использовал анастомоз с внутренней грудной артерией. Но на том этапе этот случай был единственным, а вмешательство было незапланированным и экстренным. Надо отметить, что В. Лонгмайеру удалось без труда решить возникшую проблему благодаря тому, что ранее он уже применял маммарную артерию для шунтирования мезентериальных артерий при их хронической окклюзии.
Второй случай произошел 2 мая 1960 года, когда Роберт Гётц в клинике при Медицинском колледже Альберта Энштейна выполнил плановую операцию маммарокоронарного шунтирования. Р. Гётц провел наложение анастомоза по типу «конец в конец», применив модифицированную технику Пэра с использованием танталового кольца. Эта методика позволяла вывернуть края сшиваемых сосудов таким образом, чтобы они соприкасались между собой только интимой (рис. 11). Несмотря на то, что послеоперационное течение у пациента прошло без осложнений, руководство клиники сочло подобные вмешательства недопустимыми, а факт операции долгое время скрывали.
Но и здесь, ради все той же справедливости и с определенной долей сожаления, следует отметить, что Вильям Лонгмайер не оставил документальных свидетельств о выполненной им операции в отличие от своего коллеги Роберта Гетца, немца по происхождению, вероятно наделенного известной педантичностью, и публиковавшего свой опыт и описывающего собственную технику маммарокоронарного шунтирования в известных научных журналах. Наверное, то немногое, чем мы сегодня располагаем, это воспоминания Харриса Шумахера, вынесенные из его личных коммуникаций с Вильямом Лонгмайером. Верить или нет Харрису Шумахеру, известному пионеру кардиохирургии, который за 101 год жизни, отведенный ему судьбой, видел, как зарождается, расцветает и эволюционирует хирургия сердца, решать каждому из нас самому. В конце концов, verba volant, scripta manent (лат.: слова улетают, написанное остается). А вот сам Харрис оставил для нас великолепную книгу, которая так и называется «Эволюция сердечной хирургии» («The Evolution of Cardiac Surgery»).
Рис. 11. Техника выполнения бесшовного маммарокоронарного анастомоза, которая была применена Р. Гётцем во время первой успешной операции коронарного шунтирования, проведенной 2 мая 1960 года. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961;41; P:37886.
Важнейшее событие, послужившее толчком к дальнейшему стремительному развитию методов коронарной хирургии, произошло в 1958 году: кардиолог Кливлендской клиники Мэйсон Соунс впервые в мире провел селективную коронароангиографию в клинике (рис. 12). Основной целью, которую ставил перед собой этот исследователь, было изучение отдаленных результатов операции Вайнберга. Однако кардиохирурги получили теперь метод визуализации коронарного русла с точной локализацией патологических изменений. Стало возможным планировать объем и характер оперативного вмешательства на коронарных артериях.