Поскольку потерянное время очень сказывается на результатах нашей работы, мы и в водители реанимационных машин стараемся отбирать не только высококлассных шоферов, но и людей определенного склада. Мы их называем «шумахерами» (Михаэль Шумахер известный гонщик «Формулы-1». Ред.). Я периодически езжу с нашими водителями. Это можно сравнить с катанием на очень крутых каруселях. Если наш реанимобиль пробивается через пробку, то 5 минут езды на нем бодрят лучше, чем термос выпитого кофе. Очень выручают вертолеты. С их помощью к нам доставляют больных из других регионов и с мест ДТП на Кольцевой автодороге, куда машинам скорой помощи не подъехать. Мы принимаем в среднем пять бортов в неделю.
Кого спасать тяжелее всего
В НИИ имени Джанелидзе сегодня насчитывается одно подразделение анестезиологии и 8 реанимаций: две хирургических разного профиля, кардиохирургическая, нейрореанимация, кардиореанимация, отделение тяжелого сепсиса, токсикологический и ожоговый центры.
Тяжелее всего работать в тех отделениях, где чаще умирают люди. Как бы мы профессионально не деформировались, смерть человека это всегда стресс. Самые стрессовые реанимации в этом смысле ожоговый центр и отделение тяжелого сепсиса. И там, и там летальность заведомо высока около 30 процентов.
Раньше сепсис назывался заражением крови. Но сегодня мы понимаем, что это не только инфекция, но и дефекты иммунитета человека.
У пациентов этого отделения в организме произошла какая-то катастрофа. Очагом сепсиса может стать перфорировавший желудок, воспалившаяся поджелудочная железа или даже содранная заусеница на пальце. Но человек уже не жалуется на больное место, с которого все началось. Воспаление захватывает не локальный участок, а весь организм. Мы собираем таких больных со всего Петербурга.
А с ожогами к нам эвакуируют пострадавших со всего Северо-Запада из Пскова, Новгорода, Мурманска. Когда был пожар в клубе «Хромая лошадь» в Перми, массово везли и оттуда. Наш Ожоговый центр очень хорошо оснащен. Например, для пациентов с обожженной спиной установлены такие кровати, где они как бы плавают в невесомости в специальном мелкодисперсном песке, продуваемом воздухом Но психологически там работать, пожалуй, тяжелее всего. Привезли больного, у которого поражено 80 процентов кожи. Он с тобой разговаривает. У него ничего не болит (поскольку все, что могло болеть, уже сгорело). А ты знаешь, что его уже не спасти и через 23 суток этот человек, скорее всего, умрет.
Острые отравления
В НИИ Джанелидзе действует Городской центр по лечению отравлений. Это токсикология, это наука о ядах и противоядиях. На мой взгляд, изумительная, увлекательнейшая наука! Отравления бывают самые разные и угарным газом от работающего автомобильного двигателя, и вдыханием паров лакокрасочных изделий, и от укусов змей, скорпионов и каракуртов (есть любители держать у себя дома индийских кобр; помню сюжет рассказа Артура Конан-Дойля «Пестрая лента» мне всегда было интересно, знают ли об этом соседи). Психически нездоровые пациенты при помощи таблеток и средств бытовой химии пытаются свести счеты с жизнью это тоже токсикология. А специальность токсиколога довольно редкая во всей стране их около 200 человек в системе Министерства здравоохранения.
И все-таки, приходя на обходы в токсикологическую реанимацию, я чувствую досаду. Вот лежит рабочий он вдохнул что-то ядовитое не по своей вине, это нарушение техники безопасности на производстве; вот лежит пожилой человек он съел таблетки. Но гораздо больше, чем следует, это явный дефект ухода за ним и косвенный признак его «брошенности». Психиатрический пациент пытался покончить с собой он не виноват, это болезнь. Все перечисленные это процентов 30. Остальные взрослые, дееспособные, осознанно принимавшие наркотики, суррогаты алкоголя или сам алкоголь в почти смертельных дозах. Да, врачебная этика предписывает нам одинаково относится и к несчастной старушке, сбитой на тротуаре водителем-наркоманом, и к самому этому наркоману, переборщившему с дозой. Такие принципы врачебной этики абсолютно справедливы и правильны по крайней мере с точки зрения наркомана и его родственников. А с точки зрения старушки? Не могу не завершить цитатой моего любимого поэта Михаила Светлова:
Товарищ! Певец наступлений и пушек,
Ваятель красный человеческих статуй,
Прости меня! я жалею старушек,
Но это единственный мой недостаток.
Реаниматологи универсальные солдаты
Реаниматологи универсальные солдаты
Сегодня многие приходят в медицину для того, чтобы стать узкими специалистами, а мы в реанимации, наоборот, применяем мультидисциплинарный подход. У нас, конечно, работает команда врачей различных специальностей, но при этом каждый наш реаниматолог и анестизиолог должен быть и универсальным солдатом. Потому что есть дежурства по выходным и если что-то происходит, например в ночь с пятницы на понедельник, дежурному врачу приходится принимать важные решения самому. Какова бы ни была твоя специализация, ты должен уметь разобраться с ритмом сердца, остановить кровотечение или убрать гной.
Ежедневно к нам привозят по скорой около 200 больных. У нас 108 реанимационных коек. Для сравнения: в других крупнейших больницах Петербурга по 6080. На эти 108 коек у нас приходится 90 врачей и 160 медсестер. Много это или мало? Если вдруг попытаться привести наш штат к нормам, рекомендованным приказом Минздрава, то придется набрать еще 426 человек. Их даже разместить и переодеть будет негде. На одну ставку у нас никто не работает. В основном на полторы. Больше нельзя по закону. Есть старый анекдот, объясняющий почему в медицине все работают именно на полторы ставки. Потом что на одну есть нечего, а на две некогда.
В годы моей юности многие молодые врачи хотели попасть на работу в реанимацию, чтобы проявлять героизм. Но здесь, как и в армии, никакого подвига быть не должно. Потому что подвиг одного человека это всегда следствие просчета другого. Я преподаю и по опыту знаю: из 8 студентов, которые приходят на кафедру учиться на анестезиолога-реаниматолога, 23 неизбежно отсеются, потому что эта профессия не для них. В ней, как и во многих других профессиях, у человека должна быть голова на плечах. Но даже очень умные и толковые врачи от нас уходили. Потому что они были «свободными художниками», а реанимация командный вид человеческой деятельности. Поскольку здесь счет идет именно на минуты, от персонала требуется суровая внутренняя дисциплина и слаженность действий. Когда меня спрашивают, какими качествами должен обладать врач-реаниматолог, я отвечаю: качествами воина, пахаря и первопроходца. Плюс интеллект и много-много учебы. Ничего особенного, все это достигается упражнением.
Коллеги, наблюдавшие со стороны за нашей работой с вновь привезенным больным, бывали поражены: «Ты ничего не сказал, только руку поднял, а медсестра тебе уже в нее что-то вкладывает».
У нас есть система оповещения: во время чрезвычайных ситуаций дежурный обзванивает врачей, у которых в этот день выходной, те приезжают и формируют дополнительные бригады. Но когда в 2017 году в петербургском метро случился теракт, мы даже не успели никого оповестить. Все свободные врачи сами приехали, услышав о произошедшем по радио.
Врачи-спринтеры и врачи-стайеры
Помимо военной терминологии к реаниматологам можно применить и спортивную. Я бы разделил их на стайеров и спринтеров. Стайер придет в нейротравматологию, спринтер в токсикологию. Именно в последнюю сегодня стремится попасть молодежь, и текучка там минимальная. Одно время я по этому поводу немного недоумевал. Представляете, какой в Токсикологическом центре контингент больных! Среди них есть, конечно, 2030 процентов случайно отравившихся, но остальные алкоголики и наркоманы сами себя отравили, зачастую не будучи в здравом уме. Я спросил об этом феномене заведующего Токсикологическим центром. И он объяснил мне его так.
Помимо всех зарплат и социальных статусов, каждый врач хочет видеть плоды своего труда. А в Токсикологическом центре результат лечения очень наглядный. Отравление быстро развивается, но и быстро проходит. Уже через 23 дня большинство пациентов выздоравливают.
Также быстро можно восстановить человека после травмы, шока, кровопотери. И совсем другое дело черепно-мозговая травма, когда только острый период длится 23 недели и ты еще к концу этого срока не понимаешь, вылечил ты больного или нет, а потом его еще надо восстанавливать месяц. Или заражения крови, которые приходится лечить 23 недели.
Врачи-стайеры это те, кто готов долго ждать результатов своего труда, а может быть, и вообще их не дождаться. Врачи-спринтеры хотят получать удовлетворение от работы как можно быстрее.
В терапии чувства завершенности лечения гораздо меньше. Там пациент может прийти с хронической болезнью, его немного подлечат астматик задышит, у сердечника исчезнут отеки, и он уйдет чуть менее больным, но все равно больным. И еще не раз потом к врачу вернется.