Вопросы на супервизию:
1. Какому типу личности соответствует? Невротический или пограничный уровень организации личности?
2. В каком направлении двигаться в индивидуальной психотерапии по мимо указанных выше? (у Романа зависимость от стимуляторов, есть специфика в отличие от опийной наркомании).
Супервизорский разбор. Во первых, наличие 10 летней зависимости от психоактивных веществ, а также других симптомов уже указывает на то, что уровень организации личности не может быть невротическим. У пациента пограничный уровень организации личности и сопутствующее пограничное и нарциссическое расстройство (диффузная идентичность, сепарационная тревога, обесценивание, вторичная выгода симптома и ряд других проявлений). Признаки антисоциальной личности сомнительны (пациент работает, нет криминальных проявлений по анамнезу). Супервизируемая, по понятным причинам, испытывает напряжение с таким пациентом, так как её опыт работы 3 года, а также отсутствует достаточная психодинамическая подготовка, которая не может обеспечить необходимый уровень терапии. Отсутствие четкого плана лечения может привести к тому, что у данного пациента при очередном рецидиве может значительно пострадать здоровье вплоть до летального исхода. Наличие 12-шаговой модели для такого пациента недостаточно. Мы порекомендовали супервизанту, чтобы он написал пациенту обратиться в институт личностных расстройств в Нью-Йорке и прошел сфокусированную на переносе терапию (18 месяцев как минимум) у одного из специалистов. В данном случае все специалисты обращали внимание на симптомы, а не на структуру личности. Матери также никто не предложил пройти личную терапию или участвовать в группе для «созависимых». Пациент каждый раз, возвращаясь в прежнюю дисфункциональную систему, не достигал ремиссии.
В клинической иллюстрации 24 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.
Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!
Супервизия это «особое вмешательство»
Различают объективные и субъективные ошибки
Объективные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации психотерапевта, а обусловлены несовершенством медицинских и психологических знаний, подготовкой психологов в вузе, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием пациента и др.
Субъективные ошибки зависят от личности психотерапевта, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта, прохождения супервизии. Многие психотерапевты и психологи, завершив обучение редко выходят «в свет» (конференции, семинары, супервизии) из своих кабинетов и возникает остановка саморазвития, профессиональное выгорание.
Патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с лечением таких пациентов.
Цель супервизии превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1
Конечно, различия очень тонкие, но они есть.
Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии
Имеет широкое представление о методах диагностики и лечения. Супервизор должен диагностировать и давать «обратную связь» по любому пациенту.
Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом
Следует принципу «пациент лучший супервизор»
Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевт
Вникает в нюансы ответов пациента
Мысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевта
Наблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представления
Принимает во внимание «параллельный процесс»
Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентом
Рассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентами
Учитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизии
Подтверждает или отвергает гипотезы психотерапевта
Проигрывает роль психотерапевта и супервизирует пациента
Облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития
Адресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случае
Исследует реалии контрпереноса
Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Федоряка Д. А.,2017).
Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации.
Процесс супервизии
Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если супервизор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, последний будет воспринимать это «особое вмешательство» с меньшей тревогой.
Быть на супервизии почти то же самое, что быть в терапии: супервизия предполагает исследование собственных страхов и потребностей стажера. Эти страхи и потребности далее связываются с тем, как они способствуют или препятствуют работе с пациентом главным образом через понимание того, как перенос и контр-перенос влияют на взаимодействие терапевта с клиентами.
Супервизия это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из «боевых действий» и начать размышлять и рефлексировать, и служит профилактической мерой профессионального выгорания (рис.2).
Рисунок 2. Супервизия убежище от профессионального выгорания
От супервизируемого требуется
Кратко озвучить общие цели клиента
Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии
Назвать причину выбора сессии для обсуждения
Кратко резюмировать события до данной сессии (ввести в курс дела)
Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии
Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора
Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи) (см. также образец в Приложении 3)
От супервизора требуется
Создать профессиональные отношения, от которых будет зависеть успех или провал супервизии
Раскрыть потенциал супервизируемого
Быть гибким в ролях учителя, терапевта, проводника
Исследовать материалы, подготовленные к сеансу
Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»