Если же мы в стационаре, то все проще. Чтобы разобраться с происходящим, мы пациента выслушаем, расспросим, как это случилось, осмотрим, возьмем анализы и сделаем рентген.
Жаловаться наш пациент скорее всего (но необязательно) будет на кашель, часто с мокротой, одышку (помним, пневмония выключает из дыхания воспаленные альвеолы), боль на стороне поражения, связанную с дыханием и кашлем (признак того, что воспалена плевра). И на лихорадку, слабость, потливость и прочие симптомы того, что в организме что-то воспалилось. Кстати про мокроту: при некоторых видах пневмонии она бывает «ржавая». А вот примесь крови повод поискать что-то другое.
При осмотре мы можем увидеть несимметричное движение грудной клетки (пораженная сторона отстает от здоровой), вот, собственно, и все.
При пальпации (так мы называем банальное ощупывание) и перкуссии (простукивании) признаки уплотнения легочной ткани. Как это делается, рассказывают на курсе пропедевтики и, если честно, в реальности применяют эту технику довольно редко.
А вот слушая грудную клетку через фонендоскоп (это называется аускультация), можно услышать массу интересного: и бронхиальное дыхание (это когда альвеолы просто спались), крепитацию (когда они слипаются на выдохе и разлипаются на вдохе звучит как хруст снега на морозе) и влажные звонкие хрипы (залезьте в ванную с обильной пеной и вы услышите этот нежный звук лопающихся пузырьков) когда в альвеолах жидкость, а ткань вокруг уплотнена.
Каждый врач сейчас имеет в кармане сатурометр прибор, определяющий какой процент гемоглобина капиллярной крови связан с кислородом. Выглядит как прищепка на палец с маленьким экраном. Очень даже информативный, хотя и простой приборчик. Норма у здорового человека 95 % и выше.
Увидев-услышав такое безобразие, врач должен: 1) отправить пациента на общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и на рентген естественно, немедленно или 2) при признаках тяжелой пневмонии госпитализировать.
Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух симптомов:
остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура 38 °C и выше);
кашель с мокротой;
физические признаки (по результатам перкуссии-пальпации-аускультации);
повышение количества лейкоцитов в крови >10х109 Ед/л и/или значительное повышение количества их юных форм (>10 %).
Золотым стандартом диагностики является компьютерная томография. Уж если там нет, значит, нет. Но, справедливости ради, и тут возможны варианты.
Выбор лечения
Диагноз поставили, теперь надо решать, что делать дальше. Этот вопрос тоже давно формализован: на амбулаторном этапе используем шкалу CURB-65, дающую нам риск неблагоприятного исхода (то есть, смерти) пациента с пневмонией. Эта шкала хороша тем, что не требует результатов рентгена и анализов, то есть применима в ситуации, когда пневмония только заподозрена.
Оцениваем:
нарушение сознания;
частоту дыхания: 30 и более в минуту;
давление: систолическое меньше 90 мм рт. ст. или диасолическое меньше 60 мм рт. ст.;
возраст > 65 лет.
За каждый симптом-признак начисляем по 1 баллу.
Если баллов 0, риск летального исхода составляет 1,2 % и пациент лечится на дому.
При 12 баллах риск смерти 8,15 %, пациента лечим в стационаре.
При 34 баллах вероятность летального исхода 31 %, необходима срочная госпитализация в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).
В стационаре пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам, в которых половину параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог.
Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше? Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных признаков воспаления. Если все не так хорошо размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.
Диагноз вирусной пневмонии ставится по лабораторным данным и очень характерной картине при компьютерной томографии легких.
К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:
стойкое снижение температуры тела в течение не менее 48 ч;
отсутствие интоксикации;
частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов, для которых гнойная мокрота норма жизни, например, страдающих обструктивной болезнью легких);
количество лейкоцитов в крови <10 х 109 ед/л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %.
Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография или компьютерная томография для оценки достаточности антибактериальной терапии не используется.
А вот симптомы и признаки, не являющиеся аргументом для продолжения антибактериальной терапии:
Стойкое повышение температуры в пределах 37,0-37,2 °C при отсутствии других признаков бактериальной инфекции.
Кашель может наблюдаться в течение 12 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ.
Хрипы при аускультации могут наблюдаться в течение 34 недель и более после перенесенной пневмонии.
Сохраняющаяся слабость, потливость.
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме могут наблюдаться в течение 12 месяцев после перенесенной пневмонии.
На что стоит обратить внимание
1. Лихорадка один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 °C госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.
2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.
3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений, критерий тяжести, причем, один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.
4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. «Засыпает на ходу» уже повод бить тревогу. Тем более «не можем разбудить»!
По данным врачей США из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас, и во всем мире[2].
Оценить первые признаки пневмонии должен уметь каждый человек. Если уважаемый читатель прочитает и осознает только содержание этих небольших разделов, то эта книжка точно написана не зря. Тяжесть состояния это реакция организма на то, что с ним происходит.
Организм реагирует на пневмонию двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:
1. Синдром воспаления
Это температура (вещь очень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.
Что важно оценить при интоксикации:
Артериальное давление. Тонометры есть у всех, но, если вдруг тонометр сломался, слабость, не позволяющая дойти до туалета, уже признак того, что все плохо. Если же тонометр на месте, систолическое АД ниже 90 уже повод вызвать Скорую.
Уровень сознания. Больной может постоянно хотеть спать, но, если вы не можете его разбудить до ясного сознания ахтунг! Вызываем Скорую.
Особенно это важно для пожилых и для маленьких детей. У них пневмонии зачастую проявляются именно так: спит, не можем разбудить.
2. Синдром дыхательной недостаточности
Кашель, как ни странно, сюда не входит. Кашель сам по себе может только указать, что проблема в дыхательной системе (да и то не всегда).
Прежде всего, это частота дыхательных движений в минуту (ЧДД). Увеличилась в 1,5 раза от нормы бьем тревогу. У взрослого норма 16, одышка в районе 24 ахтунг, 3032 уже повод для госпитализации в ОРИТ. Атак как одышка при пневмонии нарастает постепенно, то оценивать ее нужно не на глаз (легко ошибиться), а с часами в руках.