Таким образом, при оценке риска развития атеросклероза необходимо учитывать комбинацию липидных факторов. Показано, что увеличенное содержание в крови ТГ является предиктором летального исхода ИБС даже в сочетании с низким уровнем ХС ЛПНП. Только при достижении уровня ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл повышенное содержание ТГ (более 200 мг/дл) считается неопасным. В другом исследовании показано, что даже при достижении уровня ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл уменьшение содержания в крови ТГ ниже 150 мг/дл сопровождалось дальнейшим снижением риска тяжелых коронарных событий.
Вывод, который можно сделать о роли ТГ, заключается в том, что этот параметр следует рассматривать в паре с ХС ЛПВП, при этом повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП являются самостоятельными параметрами для предсказания ИБС, независимыми от содержания ХС и ХС ЛПНП. Комплекс нарушений, сопровождающийся гипертриглицеридемией, уменьшением уровня ХС ЛПВП и возрастанием количества мелких плотных частиц ЛПНП, обозначается как «дислипидемическая триада», крайне нежелательная для здоровья сосудов.
Представленных данных о роли дислипидемии в развитии атеросклероза и ИБС вполне достаточно, чтобы читатель смог сделать анализ своей «холестериновой истории». В самом деле, здесь приведены оптимальные значения всех видов липидов, участвующих в холестериновом обмене. В то же время в вашем анализе крови на липиды также представлены количественные значения ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ. (Иногда уровень холестерина указывается в ммоль/л, в этой связи отметим, что для перевода значений ХС в моль/л значение ХС в мг/л надо разделить на 38,5, а значение ТГ на 88,5.) Разумеется, простое сравнение имеющихся индивидуальных показателей с показателями «нормы» еще не позволяет самостоятельно сделать вывод о наличии риска ИБС или состоянии полного здоровья. Правильное заключение может быть сделано при непосредственном участии вашего семейного врача и учете других факторов, влияющих на возможность развития атеросклероза.
У читателя может возникнуть вполне обоснованный вопрос: так какова же роль значений ХС ЛПНП в оценке риска развития ИБС? Некоторые из специалистов утверждают, что эпоха ХС ЛПНП как главного виновника развития атеросклероза и как ведущей мишени терапевтических вмешательств у лиц с ИБС уже закончилась. Однако большинство исследователей продолжают рассматривать ХС ЛПНП как стержневой фактор в развитии коронарного атеросклероза, а антихолестериновую терапию как основной путь предупреждения его прогрессирования.
Существуют ли какие-либо дополнительные предикторы развития атеросклероза кроме уровней холестерина? Одним из маркеров развития ИБС, который уже много лет применяется в клинической практике, является С-реактивный белок (СРБ).
С-реактивный белок как маркер воспалительного процесса и атеросклероза
Последнее десятилетие в терапевтической науке характеризуется признанием ведущей роли хронического воспаления низкой интенсивности в развитии многих заболеваний. Ранее мы отмечали, что в настоящее время атеросклероз рассматривается как длительное вялотекущее хроническое воспаление в интиме сосуда. Атеросклеротическую бляшку угрозу жизни можно в настоящее время выявить посредством ангиографии. А как с воспалением? Возможно ли дать количественную оценку воспалительного процесса, который может вызвать эндотелиальную дисфункцию и атеросклероз? Возможно.
Как только в нашем организме появляется чужеродный агент и возникает воспаление, одной из реакций организма является выработка так называемых белков острой фазы воспаления. Оказалось, что центральным участником острой фазы воспалительного процесса является С-реактивный белок (СРБ). В условиях воспаления СРБ синтезируется преимущественно гепатоцитами (в печени) под контролем провоспалительных цитокинов. Этот белок известен с 1930 года, и сегодня он приобрел репутацию неспецифического, но чувствительного маркера воспаления. Установлено, что при воспалении концентрация СРБ в крови увеличивается в 10100 раз. Повышенный уровень СРБ может наблюдаться при различных заболеваниях: почечная недостаточность, нервное истощение, у людей с метаболическим синдромом, ревматоидным артритом, опухолями и т. д.
Классический метод определения уровня СРБ предназначен для выявления повышенной концентрации СРБ при остром воспалении в пределах диапазона концентраций 5500 мг/л. Долгое время считали, что СРБ ниже 5 мл/л свидетельствует об отсутствии воспалительных процессов в организме. Ситуация изменилась, когда был разработан так называемый высокочувствительный метод измерения СРБ, позволяющий выявлять воспаление низкой интенсивности, характерное для атеросклероза. Это измерение обозначается как hsСРБ (high sensitive), при этом диапазон измеряемых концентраций СРБ составляет от 0,05 до 3 мг/л.
Совершенствование метода измерения СРБ позволяет выявить малоактивное воспаление, поэтому маркером атеросклеротического воспалительного процесса является СРБ, измеренный в высокочувствительном диапазоне.
Здесь мы основное внимание уделим СРБ как маркеру сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку этот вопрос для читателя более важен. Установлено, что повышение СРБ отражает патологическое событие, при этом концентрация этого предиктора соответствует количественному показателю относительного риска развития атеросклероза и его тяжести.
Увеличение базовой концентрации СРБ на фоне нормальных уровней ХС ЛПНП указывает на вероятность острых коронарных событий. При значениях СРБ 1,11,9 риск событий считается низким, при 22,9 умеренным, а при значениях больше 3 мг/л высоким. Отмечается, что среди больных с нестабильной стенокардией, у которых в последующем развился острый инфаркт миокарда, уровень СРБ был высоким практически у всех пациентов. При инфаркте миокарда уровень СРБ резко возрастает, через 24 недели достигает пика и затем снижается.
Результаты исследований показывают, что присоединение показателя СРБ к традиционному определению уровней ХС ЛПНП, ХС ЛПВП у пациентов, относящихся к группе с высоким сердечно-сосудистым риском, позволило снизить смертность на 20%. Установлено, что риск развития коронарных событий у лиц с низким уровнем ХС ЛПНП, но высоким уровнем СРБ значительно выше, чем у лиц с высоким уровнем ХС ЛПНП, но низким значением СРБ.
Значения СРБ, превышающие 3 мг/л, указывают на высокую вероятность развития заболевания. Таким образом, при отсутствии каких-либо других очевидных причин воспаления (инфекция, травма, опухоль) повышенные базовые концентрации СРБ отражают воспаление сосудистой стенки, связанное с атеросклерозом, и достаточно достоверно предсказывают сердечно-сосудистые события.
Снижают уровень СРБ повышенная физическая активность, нормализация веса, умеренное употребление алкоголя. Из лекарственных препаратов наиболее эффективно снижают уровень СРБ аспирин и статины (роль этих препаратов в профилактике и лечении атеросклероза мы подробно обсудим в следующей главе). Исследования показывают, что применение статинов, позволившее наряду со снижением ХС ЛПНП уменьшить значение hsСРБ ниже 2 мг/л, снижает вероятность сердечного приступа на 50%. Специалисты отмечают, что повышенный уровень СРБ является основанием для назначения статинов при низком уровне ХС ЛПНП, а американская кардиологическая ассоциация рекомендует для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний наряду с другими показателями включать hsСРБ, поскольку увеличенное значение этого параметра может быть маркером риска развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти даже у лиц без явных признаков гиперхолестеринемии.
Повышенный гомоцистеин как фактор развития атеросклероза
В этом параграфе мы рассмотрим влияние на развитие атеросклероза еще одного вещества гомоцистеина. Гомоцистеин это аминокислота, образующаяся в процессе метаболизма метионина. Получаемый с пищей в составе белка метионин метаболизируется с образованием некоторого вещества, которое затем превращается в гомоцистеин. В процессе метаболизма самого гомоцистеина важную роль играют витамины В6, В12 и особенно фолиевая кислота. Нарушение превращения гомоцистеина в метионин и цистеин приводит к повышению его уровня в плазме крови. В норме уровень гомоцистеина в крови составляет 515 мкмоль/л, при концентрации в пределах 15 30 единиц говорят об умеренном повышении концентрации гомоцистеина, а уровень гомоцистеина более 100 единиц свидетельствует о тяжелой гипергомоцистеинемии.