Понятно, что объем представленного издания не позволил вместить в себя все проблемы спортивной кардиологии и физиологии спортивного сердца. Тем не менее автору хочется надеяться, что 15-летний опыт работы на должности главного врача во врачебно-физкультурном диспансере, 12 лет заведования кафедрой спортивной медицины в вузе и общение с сотнями врачей и клинических ординаторов позволили (на основе анализа новых приказов, рекомендаций и последних научных данных по проблеме спортивного сердца, чему, собственно, и посвящена данная монография) дать ответы на главные вопросы коллег и учесть их основные пожелания по выбору тем для повышения квалификации. Для удобства их поиска читателями в работе даны списки литературы после каждой главы. В целом по книге приведены ссылки на 648 научных работ и рекомендаций, из которых 132 отечественные и 516 зарубежные, в числе которых значительная доля публикации последних лет.
Динамичная смена нормативных документов по спортивной медицине в РФ, а также ежегодное появление новых международных рекомендаций и научных исследований требуют сегодня от врача их постоянного мониторинга. Мы предоставили такую возможность нашим читателям через непрерывное медицинское образование (https://szgmu.ru/c/?kaf=63, https://spbisiz.ru).
Благодарю всех моих читателей за их интерес и высокую оценку предыдущих монографий, что и побудило меня к написанию данной книги. Надеюсь, и она будет востребованной у широкого круга специалистов в области кардиологии спорта.
Пользуясь случаем, хочу поблагодарить моих учениц Е. В. Брынцеву и М. Д. Белодедову за помощь в подготовке монографии.
Глава 1
Спортивное сердце
Под спортивным сердцем в кардиологии понимается совокупность структурных, функциональных, регуляторных, а также электрофизиологических изменений аппарата кровообращения под влиянием систематических тренировочных нагрузок. Понятие спортивного сердца включает в себя не только собственно сердце, но и сосуды, кровоток, регуляторные системы организма, обеспечивающие их работу.
Современная спортивная кардиология далеко продвинулась в изучении различных изменений в сердечно-сосудистой системе взрослых спортсменов. При этом физиологические и патологические изменения сердечной деятельности юных атлетов остаются менее изученными.
Говоря о спортивном сердце, следует разделять, с одной стороны, физиологические изменения сердечно-сосудистой системы, которые могут быть обратимыми после прекращения спортивной карьеры. С другой необратимые патологические изменения, не относящиеся к известным врожденным и приобретенным заболеваниям сердца и сосудов и возникающие вследствие нагрузок, не соответствующих резервам аппарата кровообращения.
В течение длительного периода изучения проблемы спортивного сердца представления о нем неоднократно менялись, порой на прямо противоположные. Но, чем более совершенными становились методы исследования сердечно-сосудистой системы, тем больше появлялось доказательств истинности тех концепций, которые были предложены наукой еще столетие назад, до использования метода электрокардиографии.
1.1. История развития представлений о спортивном сердце
Становление научных представлений о спортивном сердце исторически было связано прежде всего с появлением новых методов исследования в кардиологии. Доминирование в определенный период того или иного метода позволяет условно выделить четыре исторических этапа изучения спортивного сердца, а именно:
1. Физикальный этап с XIX в.
2. Электрокардиографический этап с 1931 г.
3. Эхокардиографический этап с 1974 г.
4. Этап магнитно-резонансной томографии с 1988 г.
Первый этап (до массового внедрения метода электрокардиографии) условно можно обозначить как физикальный. К началу XIX в. в научном сообществе сформировалось мнение о том, что физические нагрузки могут приводить не только к физиологическим, но и к патологическим изменениям сердца. В 1869 г. профессор G. Morgan опубликовал данные исследования в период с 1829 по 1869 г. состояния здоровья 294 мужчин гребцов лодочных клубов Оксфордского и Кембриджского университетов. В соответствии с полученными результатами у 17 гребцов были зафиксированы «вредные последствия» атлетических занятий для сердечной деятельности, природа которых в исследовании не раскрывалась.
Первые аналитические работы, описывающие связь заболеваний сердца с интенсивной мышечной работой, появились лишь в конце XIX в. Так, Peacock в 1865 г. и Allbutt в 1870 г. описали заболевания сердца, возникшие вследствие тяжелой физической нагрузки у ранее совершенно здоровых молодых людей. W. Cathcart в лекции «Польза и злоупотребление физической подготовкой», прочитанной в Эдинбурге в 1883 г., подчеркивал опасность для сердца учащихся организованных игр в школах. Branton в 1898 г. в специальном обращении к Медицинскому обществу г. Йорка отмечал пагубное влияние физических упражнений и спорта на сердечную деятельность у подростков. В 1908 г. на страницах лондонской газеты «Таймс» были опубликованы материалы о вреде для сердца всех видов бега на дистанцию свыше 1 мили (см.: Граевская Н. Д., 1975).
Первая монография, посвященная спортивному сердцу, которая называлась «Herz und Sport» («Сердце и спорт»), принадлежала авторству F. Deutsch и E. Kauf и вышла в Германии в 1924 г. (Deutsch F., Kauf E., 1924). Анализ сохранившихся источников XVIIXIX вв., а также данные собственных исследований сердечной деятельности у спортсменов позволили F. Deutsch и E. Kauf сделать вывод о том, что многолетние спортивные тренировки способствуют увеличению сердца, которое порой приводит к осложнениям. На основе тщательно выполненных физикальных исследований авторы доказали, что изменение размеров сердца у спортсменов было связано в основном с дилатацией его камер. Также они обосновали семейную предрасположенность развития гипертрофии миокарда у атлетов, что было выявлено при исследовании сердец их братьев и сестер. Несомненного внимания заслуживают представленные F. Deutsch и E. Kauf рекомендации по проведению обязательного ежегодного медицинского обследования спортсменов и осуществлению постоянного медицинского контроля за состоянием их здоровья, а в случае необходимости и временного их отстранения от занятий спортом.
Само же понятие «спортивное сердце» в научный оборот впервые было введено в 1899 г. немецким исследователем S. W. Henschen, который методом перкуссии выявлял увеличение размеров камер сердца у лыжников, участвующих в соревнованиях, а при вскрытии умерших спортсменов неоднократно диагностировал у них гипертрофию миокарда (Rost R., 1990). При этом S. W. Henschen также рассматривал данный факт как свидетельство неблагоприятного воздействия спортивной тренировки на ССС.
Следует подчеркнуть, что в связи с отсутствием на данном историческом этапе объективных методов исследования сердца большинство врачей в совершенстве владели физикальными методами его обследования (пальпация, перкуссия и аускультация). Общим выводом таких обследований стало обоснование положения о том, что увеличение размеров сердца спортсменов происходит главным образом за счет дилатации его полостей (Deutsch F., Kauf E., 1924; Зеленин, В. Ф., 1928).
Второй этап изучения спортивного сердца можно обозначить как электрокардиографический, поскольку он связан с появлением в кардиологии данного метода исследования. Первые ЭКГ сердечной деятельности спортсменов были записаны в 1931 г. Одновременно в спортивной медицине стали использоваться и другие инструментальные методы обследования ССС, в частности, векторкардиография, рентгенологическое исследование сердца, рентгенокимография. Накопление электрокардиографических данных спортсменов показало, что большая часть из них имеет брадикардию и ЭКГ-амплитудные критерии гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Многие исследователи стали склоняться к выводу о том, что обязательным признаком тренированного сердца, наряду с брадикардией, является ГМЛЖ сердца. Это заключение (которое, как выяснилось впоследствии, было ложным) подкреплялось рентгенологическими данными исследований сердца спортсменов о расширении рентгенологической тени сердца и тем фактом, что на аутопсии умерших спортсменов действительно находили истинную гипертрофию миокарда (ГМ).
Следует отметить, что методы исследования сердца спортсменов, используемые на электрокардиографическом этапе, к сожалению, не позволяли разграничить гипертрофию и дилатацию полостей сердца. Тем не менее, ряд ученых, в частности, выдающийся советский терапевт профессор Г. Ф. Ланг еще в 1936 г. пришел к выводу: «Если при длительной гиперфункции сердца развилась значительная гипертрофия миокарда, то изнашивание его неизбежно вследствие развития в нем дистрофических и склеротических изменений» (Ланг Г. Ф., 1936). А в 60-е гг. прошлого столетия основоположник спортивной кардиологии в СССР профессор А. Г. Дембо высказал предположение, что сам факт гипертрофии миокарда у спортсменов может свидетельствовать о возникновении сердечной патологии (Дембо А. Г., 1965; 1966). Будучи автором многочисленных монографических работ по спортивной медицине, он первым выразил сомнения в возможности использования ЭКГ для получения достоверной информации о наличии гипертрофии миокарда у спортсменов, предвосхитив последующие открытия в области развития представлений о спортивном сердце. А. Г. Дембо активно развивал учение о дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП). Им были разработаны ЭКГ-критерии стадийности развития ДМФП.