А пока современное состояние психиатрии можно рассматривать с позиции концепции «double-bind» Г. Бейтсона. Double-bind «двойная связь», «двойное послание», «двойной сигнал», «предписание», «зажим», «капкан». Принцип «double-bind» недобросовестное вменение двоякого рода обязанности, которая содержит внутренние противоречия, но не подлежит обсуждению (принимается за истину) и никоим образом не может быть выполнена в принципе («приказываю тебе не исполнять моих приказов»). Тот, кому вменяется исполнение таких обязанностей, не имеет возможности отказаться от их выполнения (несмотря на абсурдность попыток) из-за страха наказания. Человек в ситуации «double-bind» определяется как «жертва». Противоречивость многих аспектов и концептуальная незрелость психиатрии позволяет применить к пониманию ее коммуникативно-эпистемологических основ концепцию «double-bind». Double-bind вмененная официальной системой психиатрии двоякого рода обязанность, которая содержит внутренние противоречия и невозможность их адекватной реализации.
Коммуникативные эпистемологические парадоксы в психиатрии (ситуации «double-bind»), парадоксы в работе врача-психиатра это парадоксы профессиональной коммуникации, сочетание двойственных несовместимых предписаний и обязанностей:
диагностика психических расстройств по критериям не болезни и лечения по критериям болезни;
назначение медикаментозного лечения, имеющего определенную фармакодинамику и фармакокинетику при отсутствии знаний о патогенезе большинства психических расстройств;
необходимость одновременного использования ограничительных мер (принуждения) и принципов гуманизма;
признание клинико-психопатологического метода как самодостаточного в диагностике психических расстройств при его низкой познавательной ценности;
необходимость использования модели естественнонаучной психиатрии применительно к пониманию сущности психических расстройств как нарушения внутреннего субъективного мира человека;
необходимость использования априорных данных, относящихся к психиатрии, как доказанных фактов;
обязанность оказания качественной психиатрической помощи при использовании ложных (редуцированных) представлений об организации психики и атеоретических принципов МКБ-10.
В качестве убедительного примера ситуации «double-bind» в психиатрии можно сослаться на существенное противоречие лечебно-диагностической тактики: врачу-психиатру вменяется двоякого рода обязанность на основе МКБ-10 как атрибуте официальной психиатрической власти, диагностировать психическое расстройство, не имеющего статуса болезни, а тактику лечения определять, ориентируясь на критерии болезни (несоответствие терапевтической тактики представлениям о сущности психического расстройства). С теоретико-профессиональной точки зрения, эта вменяемая психиатру обязанность никогда не может быть исполнена в принципе. Тем не менее, он, как заложник и жертва вменяемой ему обязанности, эту обязанность вынужденно исполняет, не имея возможности что-либо оспаривать, протестовать, несмотря на манипулятивность «double-bind». Игнорируя повышенный риск когнитивного диссонанса при выполнении противоречивых предписаний, такая тактика вынужденно признается приемлемой.
В сознании врача-психиатра психиатрия существует такой, какая она есть, какой она исторически сложилась. Традиционное восприятие психиатрии как отдельной естественнонаучной дисциплины, использующей медицинские подходы, происходит не потому, что не существует никакой другой реальности, а потому, что мы эту реальность как бы редактируем и приводим в соответствие с требованиями официальной психиатрии. При этом различного рода предписания и инструкции приобретают статус вменяющих или обязывающих поступать так или иначе: если этот сигнал получен от инстанции, за которой получатель этого сигнала признает право «влиять» и чьи предписания считаются обязательными к исполнению.
Вменяющей инстанцией для психиатров является вся система психиатрии с ее институтами, нормативами и научными парадигмами, приоритетными мировоззренческими подходами, а также многочисленными законодательно закрепленными рекомендациями и требованиями. Эти требования вменяются как необходимые к исполнению, несмотря на внутренние противоречия и возможное внутреннее сопротивление их исполнению. Врач-психиатр становится жертвой навязанных извне представлений, определяющих его восприятие и понимание психиатрических проблем (жертва double-bind вменение двойного рода обязанностей).
При этом психиатрические практики осуществляются вне непосредственной связи с содержанием психиатрических знаний (этиологии, патогенеза, нозологии, органических коррелят психических расстройств). Эти знания считаются гарантами навязывания истинности психиатрических практик, которые строятся на уровне внешних по отношению к самой психиатрии референтов или косвенных признаков. Врач-психиатр, придерживающийся принципов ортодоксальной психиатрии, работает в ситуации односторонне навязанного «double-bind» в ситуации влияния двоякого рода обязанности действовать или по профессионально-мировоззренческим убеждениям, или в соответствии с официальными правилами (закон, МКБ-10, клинические протоколы и т.п.).
Ортодоксальная психиатрия, несмотря на свою обветшалость, консервативность, двойственность, концептуальную несостоятельность и расхождение не только с принципами научного познания, но и со здравым смыслом, представляет собой односторонне навязанный «double-bind», охваченный стереотипными формами поведения врача-психиатра. В основе коммуникаций такого рода лежат специфические нарушения формальной логики и асимметричное распределение коммуникативной власти и как результат непрофессиональные действия специалиста. Этот поведенческий модус принят профессиональным сообществом как само по себе существующее явление без оглядок на его методологический смысл. Поэтому практическая реализация этого проекта далека от теоретических и даже гипотетических доктрин, а поэтому малоэффективна.
Психиатру исторически вменяется двоякого рода обязанности, которые содержат внутренние, как правило, непреодолимые, методологические противоречия и ложные установки, которые никоим образом не могут быть исполнены в принципе, что, однако, совершенно не освобождает врача-психиатра от исполнения, несмотря на их абсурдность.
Жертва «double-bind», в качестве которой выступает врач-психиатр, не только лишена возможности как-то этому противодействовать, но даже вообще как бы то ни было взывать к логике, справедливости, оценивать ситуацию «double-bind» как критическую для психиатрии и несовместимую со статусом медицинской науки (проще сохранить иллюзии, чем ломиться в открытую дверь). Однако, цена такой позиции достаточно высокая. Например, цена сохранения иллюзии о том, что можно использовать психофармакологические препараты, не зная этиопатогенеза психических расстройств это «гибель рассудка». Тем не менее, такая цена не кажется чрезмерной для психиатра, принесшего себя в жертву «double-bind».
Способен ли коллективный психиатрический разум радикально рассмотреть новые идеи, преодолеть навязанные официальной психиатрией ошибочные взгляды и изменить свои базовые представления и верования, которые не совпадают с реальностью?
С нашей точки зрения, это может произойти не тогда, когда психиатры осознают, что реальность не совпадает с их профессиональными представлениями, а когда диссонанс между реальностью и ложными основаниями достигнет такой точки, после которой уже невозможно будет не видеть полной бессмысленности этих оснований и реальных причин кризисной стагнации психиатрии.
Этот кризис, глубокий методологический казус психиатрии хорошо иллюстрируют многочисленные дилеммы, отражающие затруднения выбора между двумя возможными решениями психиатрических проблем. Основную дилемму психиатрии сформулировал Л. Бинсвангер. Является ли душевнобольной «расстроенным» биологическим организмом, объектом естественнонаучного изучения и воздействия, или же он психически больной «собрат», «другой», субъект межличностных отношений?: «Несовместимость этих двух концептуальных горизонтов ведет не только к бесконечным научным противоречиям, но и к расколу на два обособленных психиатрических лагеря. Сам этот факт демонстрирует, насколько важен для психиатрии вопрос: что же мы, человеческие бытийности представляем собой»?
Главная дилемма в психиатрии (затруднительный выбор между двумя возможностями) показана на рис. 1.
Двойственность представлений о природе и сущности психиатрии как самостоятельной научной дисциплины и психических расстройствах показана на рис. 2.
Приведенные дилеммы убедительно свидетельствуют об отсутствии четких методологических оснований для выделения психиатрии как самостоятельной дисциплины.
Человек многогранен и как объект психиатрии он не сводим ни к своему биологическому виду, ни к социальному, ни к психологическому содержанию. Он не сводим ни к чему. Можно говорить об абсолютной несводимости человека, а, следовательно, несводимости различных аспектов его бытия, в т.ч. физической и психической субстанций. Психическое несводимо ни к каким бытийным категориям, а различные бытийные категории не могут определять человека как целостность. Они также несводимы друг с другом из-за различных сущностных оснований. Поэтому есть фундаментальное основание считать несводимость друг к другу сферы физиологического и психического реальностью современной (ортодоксальной) психиатрии (двойственной концепцией реальности по Л. Бинсвангеру). Эта реальность определяет психиатрию как науку, исходный горизонт ее «опредмечивания» (М. Хайдеггер). Несовместимость этих концепций реальности непреодолима в рамках самой науки психиатрии.