Вторым аспектом, в котором современные дебаты перекликаются с анализом Ясперса, является критика максимы W. Griesinger (1845), что «все психические заболевания есть заболевания мозга». Это положение, по мнению К. Ясперса (1997), «не более чем догма». «Мы не знаем, что в целом любое психическое явление должно быть обусловлено некоторой соматической основой. «Призраков» не существует». Но «болезни мозга это лишь одна из многих причин психических нарушений». Действительно, согласно D. Bolton (2008), C.A. Sanislov, D.S. Pine, K.J. Quinnetal, 2010), повреждение нейронального субстрата не является обязательным для нарушения психической функции.
K. Jaspers (1997) также отмечает, что психические дисфункции могут быть связаны как с поражением головного мозга, так и с функциональными нарушениями, например, с неадекватными схемами действий, приобретенными в процессе научения. Эти схемы действий, безусловно, будут реализованы через мозг, но это отнюдь не означает, что во всех случаях обязательно должна присутствовать дисфункция самих нейронных цепей. Конечно, как отмечал Ясперс, явления, изначально психические по своей природе, могут сами приводить к дисфункции головного мозга («мозговые изменения могут также быть результатом первичных психических феноменов»), но это возможность, а не обязательное условие.
Даже когда первичный болезненный мозговой процесс на самом деле есть, утверждает Ясперс, нет взаимно-однозначных соответствий между этим церебральным процессом и психическими явлениями, которые будут его результатом. «Мы не знаем ни одного физического явления в мозге, которое можно было бы со всей отчетливостью рассматривать в качестве оборотной стороны конкретного болезненного психического явления. Нам известны только факторы, обусловливающие психическую жизнь; мы никогда не знаем конкретную причину психического явления, только причину в общем смысле». Более того, «специфическая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на развитие болезни мозга», таким образом, один церебральный процесс может соответствовать различным психическим явлениям. Эти аргументы перекликаются с текущим признанием того, что «любое (психическое) расстройство можно отнести к нарушениям различных механизмов, и один конкретный механизм может способствовать возникновению психопатологических проявлений большого количества расстройств» C.A. Sanislov, D.S. Pine, K.J. Quinnetal, 2010). Далее представление о финальном общем нейронном пути, ведущем от нескольких детерминант к единому клиническому синдрому, это сущность эмпирическая, а не априорная» (D. Bolton, 2012).
В этом контексте не следует упускать из виду базовую гетерогенность психических расстройств. Современная неокрепелиновская американская психиатрия действует, как будто существуют биологические подтверждения существования более чем 300 описанных в DSM расстройств (S.N. Ghaemi, 2009), в то время как биологическая модель может применяться только для нескольких психических расстройств, например, «шизофрении, маниакально депрессивного психоза, меланхолической депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства (D. Bolton, 2012). Эти современные заявления перекликаются с разделением Ясперсом психических расстройств на три группы: церебральные заболевания (например, болезнь Альцгеймера), основные психозы (такие, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз) и расстройства личности (включающие невротические синдромы и аномальных личностей). Последние «существенно отличаются друг от друга (К. Шнайдер, 1999) и совсем не в равной степени доступны для биологических исследований (расстройства третьей группы можно просто считать «вариациями человеческой природы»).
Иллюстрацией к сказанному может служить критическая оценка К. Ясперсом (1997) соответствующих убеждений Э. Крепелина: «Мало сказать, что убеждения Э. Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и, тем не менее, остается впечатление, что это сделано, так сказать, против его воли. Сам он считал психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам».
Таким образом, методология естественных наук (в т.ч. медицины), объектом которых является живой, объективно существующий организм как биологический объект, не пригодна для познания психики (личности, субъективных явлений) как внешне не наблюдаемого объекта, не имеющего доказанной природной основы и анатомо-морфологического субстрата. Неприменимость методологии естественных наук (в т.ч. медицины) к психиатрии ставит под сомнение ее отношение к медицине. В то же время методология иных наук (гуманитарных, психологии) также неприменима к психиатрии, если ее рассматривать как естественнонаучную (медицинскую) дисциплину. Поэтому актуален поиск более адекватного научного основания и соответствующей методологической базы психиатрии.
Таким образом, методология естественных наук (в т.ч. медицины), объектом которых является живой, объективно существующий организм как биологический объект, не пригодна для познания психики (личности, субъективных явлений) как внешне не наблюдаемого объекта, не имеющего доказанной природной основы и анатомо-морфологического субстрата. Неприменимость методологии естественных наук (в т.ч. медицины) к психиатрии ставит под сомнение ее отношение к медицине. В то же время методология иных наук (гуманитарных, психологии) также неприменима к психиатрии, если ее рассматривать как естественнонаучную (медицинскую) дисциплину. Поэтому актуален поиск более адекватного научного основания и соответствующей методологической базы психиатрии.
В рамках естественнонаучного направления психиатрия это специальность клинической медицины, изучающая клинические, социально-психологические и биологические основы психических расстройств, их клинические проявления, патогенез, лечение, профилактику и реабилитацию психических больных. Признание психиатрии медицинской дисциплиной влечет за собой отношение к ней как к естественной науке, а, следовательно, объяснение всех психопатологических феноменов причинно-следственными связями, детерминированностью. Однако целый ряд феноменов, относящихся к высшему, личностному, ценностно-смысловому уровню психики, не вписывается в естественнонаучную парадигму количественного измерения и требует феноменологического анализа, понимания, интерпретации. Все это является основанием для использования холистических, личностно-ориентированных подходов и определения психиатрии как психопатологической специальности, изучающей на системном (гипотетическом) уровне экзистенциально-антропологические основы психических расстройств и возможность субъективно- личностного восстановления больных.
Психосоциальная рамочная модель. Как альтернативная биомедицинской, психосоциальная рамочная модель в определении, возникновении и динамике психических расстройств на первый план выдвигает социальные и психологические аспекты. Она охватывает как социологические и интеракциональные подходы (например, этикетирование, антипсихиатрия), так и гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, деятельностные, системные и т.п. позиции. Это выражается чаще всего в четырех основополагающих допущениях (A.A. Bandura, 1969):
Континуумное допущение. Между нарушенной (патологической) и нормальной активностью существует текучий (плавный) переход, и что оба состояния отличаются друг от друга только количественно, а не качественно. Различия между обоими состояниями лежат, прежде всего, в частоте, интенсивности или ситуативности способа поведения. И лишь при привлечении особенностей носителя, оценки вызвавшей действие ситуации и контекста, а также других критериев они определяются как отклоняющиеся, нарушенные или проблематичными («больными») или нормальными («здоровыми»).
Допущение эквивалентности. В основе нормальной и нарушенной активности (поведения) лежат одинаковые изменяющие условия, т.е. в обоих случаях изменения осуществляются на основе идентичных принципов, например, по законам научения и обучения. Возникновение и изменение (терапевтируемый и нетерапевтируемый процесс) патофизиологических феноменов можно объяснить теми же закономерностями, что и нормальные психологические явления.
Допущение контекстного обусловливания. Активность человека оказывается под влиянием окружающих его условий, так и он, с другой стороны, формирует эти условия, свою среду. И психические расстройства также разнообразным образом являются зависимыми от среды, особенно социальной. Так, социальная среда влияет на определение расстройства, а также его возникновение, течение и терапию. Предполагается, что психическая проблематика всегда определенным образом определяется социальными и психическими факторами и что эти условия при адекватном лечении учитываются в первую очередь.
Мультикаузальное допущение. Уточняет контекстную обусловленность психических расстройств. Возникновение психических расстройств является следствием действия комплексного образования причин или каузальной сети а не линейной причиной связи. Причины могут быть разными (например, психические, социальные, соматические), и проявлять себя в разное время (например, как предиспонируюшие. запускающие, удерживающие) и иметь разный относительный вес. При этом могут разные условия возникновения привести к похожим расстройствам. В системной теории этот феномен обозначается как эквифинальность; он говорит о том, что в открытых системах различные начальные состояния могут вести к одинаковым конечным состояниям.