Терапия детей с РАС
В фармакотерапии детей с РАС применяются следующие группы нейролептиков:
1) седативные антипсихотики (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, неулептил, тералиджен и др.), которые независимо от дозы сразу вызывают определенный затормаживающий эффект;
2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с нарастанием дозы возрастают и их купирующие психотическую тревожно-фобическую и маниакальную симптоматику свойства;
3) растормаживающие антипсихотики, обладающие преимущественно активирующим действием (сульпирид для детей старше 14 лет в дозе 35 мг/кг массы тела).
4) атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, палиперидон и др.), которые корригируют негативные и когнитивные нарушения у больных РАС, не вызывая выраженных экстрапирамидных расстройств.
Из антидепрессантов назначают преимущественно амитриптилин, сертралин, феварин. Дифференцированный подход к назначению препаратов осуществляется с учетом возраста, веса, соматического состояния больного с РАС и наличия психопатологической симптоматики, определяющей клиническую картину заболевания. Учитывается возможность индивидуальной непереносимости препаратов, риски возникновения побочных действий.
Программа ТЕАССН[13] была создана американским психиатром Эриком Шоплером, 1997, и одобрена Министерством образования РФ к использованию в образовательных учреждениях[14]. Основной целью программы является создание для людей с аутизмом условий для достижения максимального уровня самостоятельности и высокого уровня жизни. При этом должны сочетаться два аспекта: максимально возможная интеграция в общество и наличие специального окружения, где может быть достигнута максимально высокая степень самостоятельности и гибкости детей с аутизмом.
Программа построена на трех основных принципах:
Исследование, ориентированное на психологическое развитие, охватывает способности и недостатки ребенка в различных функциональных сферах развития.
Это исследование создает основу для разработки стратегий развития ребенка, при помощи которых можно достичь как краткосрочных, так и долгосрочных целей в воспитании и лечении детей.
Индивидуальные программы развития с тренировочными заданиями, специально приспособленные к каждому ребенку, являются в итоге основной линией работы с ним.
Первым этапом работы является диагностика. Определяются стиль обучения ребенка, актуальные потребности развития, сильные стороны. На основе собранных данных и с учетом возраста ребенка определяется программа обучения. Важное место в работе занимает консультирование родителей по обучающим стратегиям с целью поддержания их дома. Создается комфортная среда: удаляются раздражающие и опасные предметы, упорядочивается пространство, соблюдается строгая последовательность действий.
В основе программы лежит идея структурированного обучения, когда комната для занятий поделена на зоны, в каждой из которых ребенок учится отдельным навыкам и умениям. К таким навыкам относятся:
1. Школьные знания (математика, письмо, чтение).
2. Умение ориентироваться в быту (самостоятельно одеваться, заправлять постель, готовить еду).
3. Социальные навыки и ориентация в городе.
4. Коммуникация, умение поддерживать диалог.
Обучение организуется так, чтобы ребенку были понятны все необходимые действия и их последовательность. Весь день ребенка подчинен строгому расписанию, которое он соблюдает благодаря карточкам-подсказкам. Всем вещам отводится неизменное место. Коррекционные занятия включают длительный этап адаптации ребенка и установления контакта с педагогом. Подобная стратегия особенно эффективна в отношении жизненно необходимых социальных навыков, таких как предупреждение об опасности, просьба о помощи, выражение состояний усталости, голода, жажды, потребности сходить в туалет, симптомов болезни и т. п.
Комфортная среда создается за счет изымания из окружающей среды раздражающих и опасных предметов, создание ритуалов и строгой последовательности действий. Определенные действия ребенок усваивает до автоматизма многократным повторением, при этом используются карточки-подсказки.
Психолог, работающий с ребенком, учит родителей стратегиям обучения на родительских встречах. В течение недели родители вместе с ребенком выполняют домашние задания, которые копируют или похожи на те, с которыми работает психолог в кабинете. Также родители ведут дневник наблюдений за ребенком, в котором отмечают динамику развития.
Психолог, работающий с ребенком, учит родителей стратегиям обучения на родительских встречах. В течение недели родители вместе с ребенком выполняют домашние задания, которые копируют или похожи на те, с которыми работает психолог в кабинете. Также родители ведут дневник наблюдений за ребенком, в котором отмечают динамику развития.
Цели и задачи обучения
Можно выделить следующие цели обучения.
1. Максимально развить независимость ребенка. При построении программ и выборе заданий акцент делается на возможностях ребенка справиться с заданием максимально самостоятельно. Для этого в самом задании заложены подсказки. Кроме того, цели, которые психолог и родители ставят перед ребенком, максимально приближены к актуальному уровню его развития.
2. Помочь ребенку эффективно взаимодействовать с другими (общаться, играть). Психолог уделяет много внимания развитию навыков коммуникации. Это может быть вербальная или невербальная (жестовая, знаковая, карточная) коммуникация. Основная задача научить ребенка общаться социально приемлемым и понятным для других образом. Для отработки навыков коммуникации дети работают не только один на один с учителем, но и взаимодействуют с другими детьми во время групповых заданий.
3. Увеличивать и развивать интеллектуальные навыки, школьные умения и индивидуальные способности. В программу ребенка включены задания на развитие основных академических навыков в чтении, письме, математике, ориентации в окружающей среде, времени и т. д.
4. Стимулировать генерализацию навыков так, чтобы все новые знания ребенок мог максимально часто и эффективно использовать дома, на улице, школе. Очень важно, чтоб приобретенный навык ребенок мог применить вне кабинета психолога, в других условиях и с другими людьми. Для этого очень важно, чтобы родители активно включались в процесс обучения и придерживались одной стратегии с психологом. Для формирования навыка необходимо, чтобы родители отрабатывали в естественной среде и дома все то, что сформировано в кабинете.
5. Развивать чувство себя, понимание себя. В программу включены задания на развитие эмоциональной сферы, которые помогают ребенку лучше понимать себя, то, что он чувствует, как реагирует на разные ситуации. Кроме того, важная часть работы это развитие понимания того, что чувства, желания, потребности ребенка могут не совпадать с чувствами других людей.
Задачами обучения являются формирование и развитие навыков и умений в следующих сферах: имитация, восприятие, крупная моторика, тонкая моторика, координация глаз и рук, элементарная познавательная деятельность, речь, самообслуживание, социальные отношения. Упражнения подбираются таким образом, чтобы при формировании или развитии определенного навыка также предъявлялись требования к способностям ребенка из других сфер. Например, упражнение на сортировку одновременно служит развитию координации движений, визуальному восприятию, пониманию речи и повышению уровня познавательной деятельности.
Индивидуальная программа развития ребенка состоит из трех частей:
понимание эмоций и их причин;
понимание механизмов получения информации;
игра.
Каждая из трех частей программы разделена на этапы, которые включают перечень упражнений и набор стимульного материала. Для выполнения упражнений необходимы материалы это обычные предметы, которые всегда есть дома и в школе.
Формирование понимания эмоций и причин их возникновения проходит в четыре этапа. Первый этап подготовительный, когда ребенок должен научиться узнавать и называть основные эмоции (радость, грусть, страх, гнев) на фотографиях и пиктограммах. На следующем этапе детям предлагают схематично изображенные жизненные ситуации, которые вызывают у них различные эмоции. Ребенок должен усвоить, какую эмоцию должна вызывать та или иная ситуация. Третий этап формирование понимания эмоций, обусловленных желанием. И последний понимание эмоций, обусловленных мнением.
Стенли Гринспен, 2018, разработал концепцию DIR (Developmental, Individual-diff erence, Relationship-based)[15]. Эта концепция фокусирует внимание не на аутистических симптомах, а на глубинных нарушениях, которые приводят к их появлению. Ребенок с РАС застревает на одной из шести базовых стадий развития:
1. Стадия приспособления и заинтересованности окружающей действительностью возраст: 3 месяца.