Глава 4. Жизненные ситуации
В нашей жизни проблемы никогда не кончаются. Решаешь одну, тут же возникает новая. Главное, чтобы они решались. Какие-то исчезают сами собой. Есть такое армейское правило: «Если поступило какое-то указание от начальства, не торопись его выполнять. Через некоторое время все изменится». Во всяком случае половина проблем в нашей жизни мнимая. Но только половина. Вторую половину надо все же будет решать. В медицине хирурги представляют, на мой взгляд, наиболее решительную часть коллегиального сообщества. Подчас принять решение сложнее, чем его выполнить. Правильное решение принять еще сложнее. А в современных условиях, когда все до крайности заформализовано и, на американский лад, требует юридического обоснования, становится еще и рискованным. Приведу одну историю из собственной жизни, которую сам отношу к категории «Крамольные мысли».
В начале ХХ века появилось учение о группах крови, и кровь стали переливать массово. Могу точно сказать, что это реально спасло многие тысячи жизней. Потом оказалось, что групп крови не четыре, а намного больше. Появилась целая наука трансфузиология. В науке надо выдвигать «научные» идеи. В 80-х годах, если не ошибаюсь, возникла идея, что переливать цельную кровь вредно слишком много осложнений (на взгляд ученых-теоретиков). Идея внешне привлекательная. Одному пациенту нужно устранить анемию («малокровие») переливаем взвесь красных кровяных телец эритроцитов, другому требуется восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК) переливаем плазму, есть дефицит тромбоцитов льём тромбовзвесь и т.д. Воздействуем точечно и получаем меньше побочных эффектов. Например, уменьшается аллергизация пациентов.
Однако никто не задумался, чем цельная кровь от одного донора хуже в плане риска аллергизации, чем эритроциты, перелитые от одного, плазма от другого, а тромбовзвесь от третьего? Кроме того, переливая компоненты крови, а не цельную, мы получаем и значительно меньше положительных эффектов. Нас ведь учили, что кровь это живая ткань, выработанная тысячелетней эволюцией, а не смесь неких компонентов. Нас учили и тому, что простое сложение это сумма, а взаимодействие составляющих даёт совершенно другой интегрирующий и потенциирующий эффект. Возьмите детские сказки это, конечно, не научный аргумент, но здравый смысл в них присутствует всегда, в отличие от «научных» исследований в виде диссертаций. Каждый прутик легко сломать поодиночке, но пучок уже не так просто переломить.
В кардиохирургии проблема кровотечений была, есть и остается. Они, грубо говоря, бывают «хирургическими», когда есть явный источник кровотечения из сосуда или из шва на сердце, а есть т.н. «биохимические», когда явного источника нет, но по разным причинам остановить кровотечение не удается. Кровь сочится из всей поверхности раны, в первую очередь из-за отсутствия необходимых факторов свертывания. Моё личное глубокое убеждение: в такой ситуации слабо помогает и переливание эритровзвеси, и переливание тромбовзвеси и даже реинфузия, т.е. возврат излившейся крови. Ничего лучше свежей крови нет.
Частные примеры недостаточный аргумент, но иногда они бывают настолько яркими, что меняют в голове все установки. Однажды я оперировал пациента по поводу инфекционного поражения одного из клапанов сердца. Показания были абсолютно жизненные, но в анамнезе у пациента было заболевание крови, хотя и с длительным периодом без проявлений болезни.
После выполнения основного этапа и отключения аппарата искусственного кровообращения, никак не могли закрыть рану из-за диффузной кровоточивости. Текло отовсюду, хотя никаких конкретных источников кровотечения не было. За 5 минут набиралась поллитровая банка крови, которая сразу же возвращалась в организм больного. Запасов донорской крови уже не было. Время заполночь.
В возвращаемой крови никаких факторов свертывания уже просто не было. Я понимал, что единственным вариантом спасения пациента было переливание свежей донорской крови. Тогда такое решение вопроса еще не было криминалом. Спустя несколько лет переливание свежей крови запретили категорически. К сожалению, возобладали псевдонаучные идеи трансфузиологов-теоретиков.
Вернусь к своей частной ситуации. Где найти доноров среди ночи? Мы работаем в Военно-медицинской академии, где эти вопросы нередко решались за счет курсантов. Молодые здоровые ребята были готовы сдать кровь, тем более, что за это довольно прилично платили. Клиника наша находилась на Фонтанке, а общежития курсантов за разведенными через Неву мостами у Финляндского вокзала. Добраться невозможно физически. Тогда я принял нестандартное решение. Рану зашили, а продолжающую вытекать из организма кровь собирали через оставленную в плевральной полости дренажную трубку в банки для реинфузии и тут же возвращали пациенту. Делала это медсестра-анестезистка, находившаяся с пациентом в операционной. К счастью, гемодинамику (давление крови) удавалось поддерживать на хорошем уровне.
В возвращаемой крови никаких факторов свертывания уже просто не было. Я понимал, что единственным вариантом спасения пациента было переливание свежей донорской крови. Тогда такое решение вопроса еще не было криминалом. Спустя несколько лет переливание свежей крови запретили категорически. К сожалению, возобладали псевдонаучные идеи трансфузиологов-теоретиков.
Вернусь к своей частной ситуации. Где найти доноров среди ночи? Мы работаем в Военно-медицинской академии, где эти вопросы нередко решались за счет курсантов. Молодые здоровые ребята были готовы сдать кровь, тем более, что за это довольно прилично платили. Клиника наша находилась на Фонтанке, а общежития курсантов за разведенными через Неву мостами у Финляндского вокзала. Добраться невозможно физически. Тогда я принял нестандартное решение. Рану зашили, а продолжающую вытекать из организма кровь собирали через оставленную в плевральной полости дренажную трубку в банки для реинфузии и тут же возвращали пациенту. Делала это медсестра-анестезистка, находившаяся с пациентом в операционной. К счастью, гемодинамику (давление крови) удавалось поддерживать на хорошем уровне.
Проблема была одна: за 5 минут наполнялась поллитровая банка. Всё закончилось удивительно благополучно. Как только свели мосты, приехали четверо курсантов. Появилось 4 дозы свежей крови (2 литра). После определения групповой и индивидуальной совместимости я распорядился одномоментно быстро (струйно) перелить все четыре дозы, а вытекавшую по дренажу кровь больше в организм не вводить, а просто выбросить. Кровотечение остановилось за несколько минут. А я получил серьезный практический урок на всю жизнь. Пациент был перевезен в отделение реанимации и через несколько недель выписан из стационара.
Учитывая нестандартность ситуации, я попросил медсестру-анестезистку подсчитать объем возвращенной за ночь крови (все строго фиксировалось в карте анестезии). Запомнилась цифра за ночь мы вернули (реинфузировали) ровно 100 поллитровых банок крови.
Этот случай тоже произвел маленькую революцию в моем врачебном мозгу. На сегодняшний день это абсолютная юридическая «крамола». Поэтому никого не призываю делать так же можно запросто оказаться за решеткой. Но то, что польза от переливания именно цельной крови колоссальная, я убежден абсолютно. Вне зависимости от количества диссертаций, защищенных с целью убеждения врачей в обратном.
Со временем меняются многие жизненные установки и правила. В большинстве случаев это идет на пользу. В некоторых смена установок является данью моде, но определенный период времени доминирует в обществе сначала пока в силе находятся их авторы, а затем по инерции. Ввести какие-то новые правила всегда проще, чем их отменить. При отмене же надо признать, что мы ошиблись, а это психологически непросто. Сейчас происходит процесс осмысления разумности современных ограничений. Перед началом пандемии появилась информация о проведении конференции, которая так и называлась «Возврат к цельной крови». Информация непроверенная, взятая со слов наших академиков, но для меня позитивная. Значит, не все бесперспективно в нашей хирургической жизни.
Здоровье, деньги и менталитет
Проблема денег в медицине была есть и будет. Профессор Г.А. Захарьин, живший в 1829-1897 г.г., брал большие гонорары, но лечил он известных и богатых людей, включая членов императорской семьи. Сам Григорий Антонович был известен во всем мире. Он тратил большие суммы на благотворительность, в т.ч. и на стипендии студентам, но разговор пойдет не о нем.