Таким образом, вне поля зрения доказательной медицины могут оказаться вполне действенные препараты или методы. Надо помнить, что отсутствие доказанной эффективности не означает полное отсутствие эффекта. Гораздо более существенная проблема в том, что у препаратов, находящихся вне поля зрения доказательной медицины, нет доказанной безопасности. И если эффект иногда ощущаешь на себе, то вред может подкрасться исподтишка, сам и не заметишь.
ДМ не учитывает индивидуальных особенностей в полной мере. Это вполне обоснованная претензия многих борцов с доказательной медициной (да, есть и такие). Действительно, эффективность лекарств почти никогда не бывает стопроцентной. Мы оцениваем действенность статистически и на выходе получаем вероятность. Если вероятность положительного эффекта велика, а отрицательного низка, препарат считается хорошим. Большинство признанных эффективными лекарств помогает лишь одному из нескольких принимающих их пациентов. Подействует ли препарат на конкретного больного, зависит от множества факторов, начиная с генетики и заканчивая особенностями диеты. Сейчас придуман довольно сложный способ обходить это ограничение исследования N-из-1. Это индивидуальные исследования эффективности лечения, в котором один и тот же пациент циклически получает несколько курсов разного лечения, а после нескольких циклов сравнивается эффект. Это позволяет оценить индивидуальную действенность препарата и отменить его, если смысла в приеме нет. Настоящая индивидуализированная медицина уже не за горами: вскоре нас ждет переход в эру геномной медицины, в которой эффективность и безопасность препарата будет предсказываться по генетическим особенностям человека. Уже сейчас известно, что на людей с определенными вариантами генов хуже действуют определенные лекарства. Осталось только расширить базу данных этих связей и начать рутинно расшифровывать геном каждого пациента[10].
Однако уже сегодня доказательная медицина самая индивидуализированная из всех возможных. Ее современное определение звучит примерно так: «выбор медицинского решения на основании лучших из имеющихся доказательств в контексте потребностей пациента». Это значит, что врач не механически следует протоколу, а сверяется с конкретным пациентом или его семьей, какой из рекомендуемых вариантов лечения ему подходит больше всего и есть ли у него желание лечиться вообще. Это реализуется через подход совместного принятия решений (shared decision making), который служит лучшей демонстрацией еще одного перехода от патерналистской медицины к партнерской, о чем рассказывает следующая глава.
Больше о доказательной медицине вы можете узнать из книг, которые я рекомендую в приложении, а также из финального эпизода первого сезона нашего подкаста «Почему мы еще живы», который я горячо советую любителям медицины и остросюжетных историй.
Глава 2. Эволюция авторитета
Очень важный переход от медицины, основанной на вере, к медицине, основанной на фактах, это не единственное обновление, произошедшее за последние годы. Доказательная медицина позволяет выбрать метод лечения или препарат, который с наибольшей вероятностью поможет пациенту, а в педиатрии она позволяет и вовсе отказаться от множества лекарств с низкой эффективностью или недостаточной безопасностью. Однако выбор лечения это не единственное, чем мы можем помочь нашим пациентам. И здесь важную роль играет изменение представлений об отношениях врача и пациента (или его родителя).
Советская медицина, как и советское образование, была страшно иерархична и требовала подчинения. Наверху этой системы стояли академики, профессора, заведующие кафедрами и прочие небожители. Дальше власть спускалась вниз до рядовых врачей и почти бесправных интернов и ординаторов. Самой нижней ступенью иерархии был пациент. Отношения врача и пациента всегда подразумевали, что врач знает лучше. В такой системе врач указывает пациенту, что делать, не считая себя обязанным что-то объяснять. Врач может не сообщать пациенту сведения о его диагнозе и реальном положении дел, а пациент должен выполнять все назначения врача, не сомневаться в его авторитете и не задавать вопросов. Такая патерналистская система до сих пор существует в некоторых развитых странах: там она поддерживается за счет высокого уровня медицины. Благодаря ему у врачей получается сохранять свой авторитет. Но даже там у пациентов появляется потребность узнать больше и более осознанно участвовать в своем лечении. Чтобы получить необходимый контакт, которого не дает официальная медицина, они обращаются к шарлатанам, где получают внимание и пространные псевдонаучные объяснения. Но кто же отличит их от научных без подготовки? Такая ситуация характерна, например, для Германии, где в результате процветает гомеопатия. У нас же отсутствие контакта сопровождается низким уровнем медицинского образования, и у пациентов вообще нет резона послушно следовать указаниям врача.
Советская медицина, как и советское образование, была страшно иерархична и требовала подчинения. Наверху этой системы стояли академики, профессора, заведующие кафедрами и прочие небожители. Дальше власть спускалась вниз до рядовых врачей и почти бесправных интернов и ординаторов. Самой нижней ступенью иерархии был пациент. Отношения врача и пациента всегда подразумевали, что врач знает лучше. В такой системе врач указывает пациенту, что делать, не считая себя обязанным что-то объяснять. Врач может не сообщать пациенту сведения о его диагнозе и реальном положении дел, а пациент должен выполнять все назначения врача, не сомневаться в его авторитете и не задавать вопросов. Такая патерналистская система до сих пор существует в некоторых развитых странах: там она поддерживается за счет высокого уровня медицины. Благодаря ему у врачей получается сохранять свой авторитет. Но даже там у пациентов появляется потребность узнать больше и более осознанно участвовать в своем лечении. Чтобы получить необходимый контакт, которого не дает официальная медицина, они обращаются к шарлатанам, где получают внимание и пространные псевдонаучные объяснения. Но кто же отличит их от научных без подготовки? Такая ситуация характерна, например, для Германии, где в результате процветает гомеопатия. У нас же отсутствие контакта сопровождается низким уровнем медицинского образования, и у пациентов вообще нет резона послушно следовать указаниям врача.
Тем не менее прогрессивные врачи осознают, что на результат лечения влияет не только назначение препарата, но и психологический комфорт пациента. Этого комфорта невозможно достичь, оставляя пациента в неведении и невозможности повлиять на собственное лечение. Чтобы решить эту проблему, необходимо наладить контакт с пациентом, адекватно его информировать и привлекать к принятию медицинских решений. Медицина, которая способствует повышению осознанности и стимулирует участие пациента в лечении, называется партнерской. Переход от патерналистской медицины к партнерской вторая важная веха на пути к медицине будущего.
Для врача патерналистская медицина гораздо удобнее и проще. Не нужно тратить время и силы на разговоры, нет вмешательства пациента в процесс, гораздо проще скрыть пробелы в знаниях. Врач принял решение пациент исполнил. В партнерской медицине врач не принимает решения в одиночку. Его задача максимально полно и доступно разъяснить все возможные варианты. Решения принимаются совместно с пациентами. В случае процедур и манипуляций пациент подписывает информированное согласие, но при патерналистском подходе часто это фикция.
Врач, который практикует партнерскую медицину, должен работать над повышением навыков коммуникации. Такой специалист не жалеет времени на выстраивание отношений с пациентом, а в педиатрии с пациентом и его родителями. Только внимательно выслушав пациента, разъяснив ему все этапы диагностики и лечения и убедившись (что очень важно!), что пациент его правильно понял, врач заслуживает истинное, а не якобы положенное ему по факту наличия диплома доверие. Потом это доверие позволяет гораздо эффективнее подвести сомневающегося пациента к более верному с точки зрения доказательной медицины решению.
К сожалению, партнерская медицина в нашей стране роскошь. Самый базовый ресурс время в большинстве случаев сильно ограничен. Несмотря на избыток выпускников медвузов, поликлиники сильно перегружены: молодые врачи не стремятся в них работать, старые потихоньку уходят, а количество работы очень большое из-за низкого уровня осведомленности пациентов о здоровье. Большая часть проблем вообще не требует обращения к врачу. Какое выстраивание отношений, когда у тебя семь минут на пациента? Помимо прочего, такие условия работы в ускоренном режиме приводят к эмоциональному выгоранию, а выгоревший человек не имеет ресурса для эмпатии[11].
Тем не менее я убежден, что к партнерской медицине надо стремиться всегда, когда это возможно. Я всегда поощряю своих пациентов задавать вопросы, уточнять необходимость любых назначенных мной анализов или консультаций и делиться со мной всеми страхами, например перед прививками. Очень важно не маскировать патерналистский подход под партнерский, когда врач делает вид, что интересуется мнением пациента, но все равно поступает по-своему. Я очень рад, когда пациенты сообщают мне, что я становлюсь слишком настойчивым, потому что мне этот эффект не нужен.