Второй неприятный момент поджидал нас после окончания лекции. С извиняющейся улыбкой нам сообщили, что сертификатов, подтверждающих, что мы присутствовали и в полной мере освоили материал, на всех не хватит, поэтому их раздадут только врачам, а ординаторам дадут ничего: «Не переживайте: вы же молодые, энергичные, да и загруженности у вас меньше. Получите свои баллы в следующий раз!»
Билеты туда и обратно с проживанием стоили 15 тысяч рублей, в то время как наша стипендия составляла 7 тысяч. На наше возмущение мы услышали, что знания бесценны, а считать, кто сколько потратил, это меркантильность. Качество, недостойное врача.
От воспоминаний меня отвлекла лаборантка Даша, которая позвала меня на вырезку. Вырезкой мы называем прием послеоперационного материала. Иногда для этого приносят даже целые удаленные органы или конечности.
В небольшом кабинете над широким столом висит вытяжка. На этом столе лежит огромная деревянная доска, которую потрепали в равной степени и лезвия, и время. Справа от доски внушительная стопка альбомов для зарисовки микропрепаратов, которые старательные третьекурсники вырисовывают целый год, тратя все запасы фиолетовых и розовых карандашей, так как после окраски гематоксилином и эозином препараты становятся преимущественно этих цветов.
Помню, еще на экзамене я удивлялась, где будут хранить всю эту кипу альбомов. Тайна раскрылась после поступления в ординатуру: эти листы кладут поверх доски, чтобы те впитали лишний формалин и орган не скользил при резке. Потом листы выбрасываются в мусорное ведро, стоящее рядом со столом.
Еще во времена студенчества я считала зарисовку микропрепаратов (то, что видим в микроскопе) абсолютно бесполезным занятием, так как мы перерисовывали все очень криво, до конца не понимая, что вообще рисуем. Гораздо эффективнее, на мой взгляд, было бы распечатывать хорошие фотографии, которые делаются с помощью гистосканера[6], и подписывать все структуры, которые мы видим.
Слева в металлическом лотке лежат инструменты: маленький лапчатый пинцет, большой нож с закругленным концом (им удобно разрезать матку), ножницы, молоток с долотом для бедренных костей и использованные лезвия от микротома инструмента для приготовления срезов фиксированной и нефиксированной биологической ткани.
В продвинутых лабораториях все нужные инструменты висят на специальной магнитной подставке.
Помимо стоящих двух больших моек, сам стол, где принимают биопсии, также оборудован сливом и душем, чтобы промывать органы от формалина, крови, желчи и прочего. Обязательно есть металлическая линейка для измерения размеров органа.
Перед началом работы поверх своего медицинского халата я надеваю еще и прозрачный одноразовый, чтобы не запачкаться, а также обычные нестерильные одноразовые перчатки. Рукава закатаны. На лице маска. Ее здесь надевают, чтобы защитить себя от паров формалина, в котором фиксируется материал, а не из-за боязни заразиться чем-то от фиксированного органа (орган, который какое-то время, минимум 24 часа, был в формалине), что в принципе невозможно. В дни, когда у меня вырезка, я надеваю очки вместо линз, потому что они накапливают эти пары, и глаза раздражаются.
Даша закатила в кабинет трехъярусную этажерку. На ней лежат направления из разных отделений и стоят подписанные пластиковые баночки (похожие на те, в которых сдают мочу на анализ), в которых в формалине лежат органы целиком или их части. Иногда, если орган большой, на этажерке стоят целые ведра, так как соотношение органа к формалину должно быть 1:20.
Все эти материалы приносят санитарки из хирургического, эндоскопического или гинекологического отделения вместе с направлениями на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала.
Да-да, не все знают, что мы работаем и с живыми людьми! Чаще всего пациенты общаются с врачами лечебного, а не диагностического профиля. К примеру, если вашему взрослому родственнику делают биопсию простаты, то эта манипуляция проводится чаще всего под контролем УЗИ, и в процессе берется маленькое количество ткани из разных мест. После эта ткань помещается в баночку с формалином, на которой подписывается Ф. И. О. и номер (такой же, как в направлении), и отправляется нам. После того как мы все исследовали, порезали, описали и отправили в лабораторию на окончательную фиксацию парафином и окраску, через два-три дня получаем стекла, на которых уже под микроскопом внимательно рассматриваем материал и ставим окончательный диагноз. Это нужно для того, чтобы лечащий врач выбрал правильную дальнейшую тактику лечения: с некоторыми патологиями можно спокойно жить, некоторые требуют оперативного вмешательства, когда орган удаляется целиком, а некоторые требуют химиотерапии.
Все эти материалы приносят санитарки из хирургического, эндоскопического или гинекологического отделения вместе с направлениями на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала.
Да-да, не все знают, что мы работаем и с живыми людьми! Чаще всего пациенты общаются с врачами лечебного, а не диагностического профиля. К примеру, если вашему взрослому родственнику делают биопсию простаты, то эта манипуляция проводится чаще всего под контролем УЗИ, и в процессе берется маленькое количество ткани из разных мест. После эта ткань помещается в баночку с формалином, на которой подписывается Ф. И. О. и номер (такой же, как в направлении), и отправляется нам. После того как мы все исследовали, порезали, описали и отправили в лабораторию на окончательную фиксацию парафином и окраску, через два-три дня получаем стекла, на которых уже под микроскопом внимательно рассматриваем материал и ставим окончательный диагноз. Это нужно для того, чтобы лечащий врач выбрал правильную дальнейшую тактику лечения: с некоторыми патологиями можно спокойно жить, некоторые требуют оперативного вмешательства, когда орган удаляется целиком, а некоторые требуют химиотерапии.
Помню, как многие мои знакомые, не особенно хорошо разбирающиеся в медицине, смеялись над тем, что я выбрала патанатомию: «Ой, туда только самые глупые идут, которые никуда больше не поступили! Никакой тебе ответственности только трупы режь, и все!» Они и понятия не имеют, что все онкологические заболевания подтверждаем именно мы.
А теперь представьте такую ситуацию: вам присылают материал, где нужно подтвердить или опровергнуть злокачественную опухоль, которая может убить человека в очень короткие сроки. А в микроскопе, к сожалению, диагноз сам по себе не пишется, и иногда даже самые опытные патологи расходятся во мнении. И если вы подтвердите опухоль (а ее на самом деле не будет), то человеку не только удалят здоровый орган, но, кроме этого, его иммунитет будет уничтожен химиотерапией. А человек без иммунитета похож на клейкую ленту, на которую налипают различные патогены, поэтому он долго не проживет, а после, на вскрытии, обнаружат ваш косяк. Если же вы, наоборот, проглядите злокачественное новообразование, то дела будут обстоять еще хуже: это как оставить внутри человека бомбу, которая рано или поздно рванет.
Вдобавок диагноз может быть поставлен неверно еще и из-за того, что материал неправильно взяли, фиксировали или окрасили, то есть на правильность диагноза может повлиять любой человеческий фактор. Именно поэтому все сложные диагнозы лучше обязательно отправлять на пересмотр в другую лабораторию, чтобы исключить ошибку.
Таким образом, ответственность у нас колоссальная. У каждого врача есть свое кладбище, и патологи не исключение.
Перед началом работы я внимательно изучаю направление. Там указано Ф. И. О. пациента, первичное или повторное исследование, возраст, диагноз и актуальная стадия заболевания. Первое направление: мужчина Иванов О. В., 64 года, клинический диагноз: рак тела желудка T3N1aM0.
ТNM это общепринятая система, по которой классифицируется рак (но не весь есть нюансы). T это tumor, или опухоль, указывает на размер и локализацию первичной опухоли. Цифра 3 рядом означает, что опухоль больше размера пять сантиметров. N nodus, или лимфатический узел, а именно, его вовлечение в патологический процесс, 1a рядом означает, что произошло вовлечение регионарных (близко расположенных к опухоли) лимфатических узлов, метастазы в одной группе, к примеру селезеночные. М это наличие отдаленных метастазов в другие органы, 0 означает, что их нет.
В направлении также указывается, каким образом был взят материал. В данном случае это была диагностическая лапароскопия с тотальной гастрэктомией.
Почти все заболевания или операции называются латинскими или греческими словами.
Gaster это желудок, ectomia иссечение. Вот и получается, что пациенту полностью удалили желудок, соседние лимфоузлы, а также часть пищевода и тонкого кишечника, оставшиеся концы которых потом сшиваются вместе.
Лапароскопия это довольно щадящий метод исследования, когда делается несколько небольших разрезов, через которые внутрь вставляются инструменты и лапараскоп (трубка с видеокамерой). Иногда проводится открытая операция, когда делается один длинный разрез по linea alba белой линии, которая тянется от кончика грудины до лобковой кости. Так как эта линия является местом «сращения» мышц передней брюшной стенки и она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани, то и риск повреждения сосуда и кровотечения гораздо меньше.