Психотерапия по своей сути интегративна, поскольку возникла на стыке разных дисциплин: медицины, философии, психологии, телесных и духовных практик. Она изначально объединяет, синтезирует в себе разные знания. При более глубоком изучении каждого из «чистых» подходов обнаруживаются схожие элементы, взятые из предшествующих и смежных психотерапии дисциплин, и по этой причине присвоение и отстаивание определенными психотерапевтическими школами «своего метода» часто бывает затруднительным.
Попытки психотерапевтической интеграции появились практически одновременно с возникновением разных взглядов на возможности психотерапии. Одной из первых работ, в которой приводится попытка соединить различные направления, является статья Томаса Френча (French, 1933), в которой рассматривалась взаимосвязь между психоанализом и экспериментальной работой Ивана Павлова.
Одновременно с изучением общего и взаимодополняемого в разных психотерапевтических подходах образовывались отдельные интегративные концепции, соединяющие в себе два или более направлений. В качестве примера можно привести подход Д. Долларда и Н. Миллера (Dollard, Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализ; интегративную теорию циклической психодинамики П.Л. Вахтеля (Wachtel, 1977), объединяющую психоанализ и поведенческую терапию; когнитивно-аналитическую терапию Э. Райла (Ryle, 2005); схема-терапию Дж. Янга (Young et al., 2003), включающую когнитивно-поведенческую терапию, психоаналитическую теорию объектных отношений, теорию привязанности и гештальт-терапию.
Изначально называемый эклектичным (Norcross, 1986) интегративный подход начинает укрепляться в 1980-е годы, что связано с накопленным к тому времени обширным эмпирическим опытом. Психотерапевтические исследования в рамках интегративного подхода описываются в периодических изданиях, появляются журналы по интегративной психотерапии, среди них: «Журнал интегративной и эклектической психотерапии» (англ. International Journal of Eclectic Psychotherapy) и «Журнал психотерапевтической интеграции» (англ. Journal of Psychotherapy Integration). В 1983 году создается профессиональное международное Общество психотерапевтической интеграции (англ. Society for the Exploration of Psychotherapy Integration), на первом собрании которого в Аннаполисе, штат Мэриленд, была впервые представлена Общая модель психотерапии (англ. Generic Model of Psychotherapy; Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009).
Рассмотрим причины интеграции. Можно выделить теоретические и практические причины интеграции в психотерапии. Однако прежде, чем их рассмотреть, вспомним структуру любого психотерапевтического направления, которое, как я уже говорила, в самом общем виде имеет три уровня: концептуальный, методологический и операционный. На этих трех уровнях возможна интеграция в работе психолога/терапевта. Хотя на концептуальном она осуществляется сложнее, чем на методологическом и тем более операционном.
Теоретические причины интеграции в первую очередь связаны с ограничениями, которые существуют в рамках одного концептуального видения и делают невозможным описание с его помощью всех аспектов личностного здоровья и возникновения расстройств. Однако именно на концептуальном уровне возникают наиболее существенные трудности интеграции, так как многие взгляды на природу нарушений и задачи, стоящие перед терапевтами, оказываются противоречивыми и выглядят несовместимыми (Воробьева, 2005). Однако на примерах уже названных выше интегративных теоретических концепций (Dollard, Miller, 1950; Ryle, 2005; Wachtel, 1977; Young, 2003 и др.) мы видим, что это возможно.
Кроме того, как показывают исследования (Grawe et al., 1994; Grawe, 1997; Orlinsky, 2009), концептуальные идеи, которых придерживается психотерапевт и которые проявляются в его интерпретациях, обоснованиях или объяснениях, оказывают незначительное влияние на результаты психотерапии. Кроме того, здесь вслед за Александровым (2009) можно заметить, что даже психотерапевты одного направления в отдельных случаях могут предлагать ряд различных интерпретаций или гипотез. Отсюда напрашивается вывод о том, что не столь важно, «какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду» (Александров, 2009, с. 12). Таким образом, можно говорить о том, что внешне непреодолимый разрыв между психотерапевтическими концепциями часто связан с теоретическим догматизмом с одной стороны и конкуренцией отдельных профессиональных сообществ с другой, где защита определенной области обусловлена маркетинговыми, а не научными причинами (Paris, 2015).
В свою очередь, практические причины связаны с необходимостью расширения методов работы, особенно в случаях терапии сложных пациентов, трудно поддающихся лечению с помощью стандартных процедур одной модальности, но требующих комплексного подхода в психотерапии (Norcross, 2005; Fernández-Álvarez et al., 2016). Здесь мы можем говорить об интеграции психотерапии на методологическом и операционном уровнях, где этот процесс намного более развит и слажен. Фактически каждому клиенту/пациенту необходима его собственная уникальная терапия, а для этого нам необходимо быть готовыми проявлять гибкость и использовать все те знания, которые сегодня предлагает накопленный эмпирический и практический опыт.
Теперь рассмотрим линии развития интеграции в психотерапии.
Существует несколько попыток систематизировать и классифицировать интегративное движение в психотерапии. Орлинский (Orlinsky, 2009) описывает две модели теоретической интеграции (см. рис. 1). Первая (вертикальная) собственно Общая модель психотерапии, которая базируется на результатах исследования, позволяющих видеть общее для каждого направления. Вторая (горизонтальная) фокусируется на возможностях совмещения различных модальностей.
Систематизацию существующих направлений интеграции также можно найти в статье Хектора Фернандес-Альвареса с коллегами (Fernández-Álvarez et al., 2 016). Авторы выделяют четыре линии развития. Первая строится вокруг общих факторов психотерапии: сюда можно отнести работы Розенцвейга, Гарфилда, Граве, Орлинского, Дункана, Миллера, Уэмполда и Хаббла, а также других исследователей, сосредоточивающих внимание на процессе, факторах и результатах терапии, независимо от ее модальности (Rosenzweig, 1936; Garfeld, 1980; Grawe, 1994; Orlinsky, 1984, 2009; Duncan et al., 2010).
Вторая линия интеграции своего рода технический эклектизм, представляющий собой эмпирически и клинически обоснованный выбор стратегий, вмешательств и методов, которые могут использоваться с конкретным пациентом вне теоретической ориентации терапевта. Двумя репрезентативными подходами этого направления являются мультимодальная терапия Лазаруса (англ. Multimodal therapy; Lazarus, 2005) и систематический выбор лечения Ботлера с коллегами (англ. Systematic treatment selection; Beutler, Harwood, 2000; Beutler et al., 2006).
Рис. 1. Две модели теоретической интеграции в психотерапии (Orlinsky, 2009)
Третья линия в интеграции известна как теоретическая интеграция и является тщательно сформулированным синтезом двух и более теоретических концепций. В качестве примера можно привести уже упомянутую когнитивно-аналитическую терапию Райла (англ. Ryles cognitive analytictherapy; Ryle, 2005), подход Долларда и Миллера (Dollard, Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализ, интегративную теорию Вахтеля (англ. Cyclical psychodynamics; Wachtel, 1977).
Четвертую линию называют ассимиляционной интеграцией (Goldfried, 1991; Messer, 2015) она охватывает психотерапевтические подходы, которые придерживаются определенной традиционной теоретической ориентации (так называемой теории дома), но в то же время выборочно используют техники из других ориентаций. То есть в процессе ассимиляционной интеграции практикующий специалист создает концептуализацию кейса на основе своей основной теоретической модели, но, признавая ее сильные и слабые стороны, включает по необходимости идеи из других теорий (Aafjes-van Doorn et al., 2 018).
Между четырьмя описанными направлениями есть много общего, и в совокупности они достаточно целостно описывают многоплановый процесс интеграции.
Несмотря на ожидание прорыва, связанного с осознанием важности интеграции, который привел бы к созданию программ обучения по интегративной психотерапии, этому до сих пор уделяется относительно мало внимания. Тем не менее такие программы существуют (Norcross, Beutler, 2000; Fernández-Álvarez et al., 2 016; Aafjes-van Doorn et al., 2018): они предлагают обучение специалистов, выстроенное в той же логике, что и подготовка в рамках других модальностей (прохождение индивидуальной терапии, тренинг, супервизии и пр.), но выделяют при этом возможность повышения эффективности и результативности психотерапевтов за счет расширения психотерапевтических методов непрерывного процесса конвергенции и взаимодополнения на концептуальном, клиническом и эмпирическом уровнях (Fernández-Álvarez et al., 2016; Aafjes-van Doorn et al., 2 018).