Владимир Абрамов
Классическая психиатрия: истины и заблуждения
Введение
Сложность человека заставляет ученых заниматься чем угодно,
только не познанием человека.
Блез Паскаль
Настоящая книга первая из серии книг, объединенных одной общей идеей, которую можно выразить словами франко-швейцарского мыслителя Жан-Жак Руссо (1712-1778): «Мое дело сказать правду, а не заставлять верить в нее». Понятие «правда» имеет сходство с понятием «истина». Однако в отличие от последнего, оно имеет онтологический характер и отражает действительность значимым для личности образом.
Этапы развития наук принято делить на классический, неклассический и постнеклассический. Психиатрия как наука начала свое формирование со средины XIX века в эпоху классической науки (классического мировоззрения), носившей рационально-аналитический характер и рассматривавшей концепцию материального мира в качестве единственной реальности. Ее становление происходило в условиях необычайного подъема естественных наук, охватившего все медицинские дисциплины.
История психиатрии дисциплины, представляющей наиболее сложную и наименее продвинувшуюся область знаний, содержит огромное количество противоречивых и ничем не обоснованных взглядов о сущности психических расстройств и месте психиатрии в системе наук. Как известно, еще Кант полагал, что главным в объяснении душевных расстройств следует считать не врачей, а философов, а немецкий психиатр Гейнорт отстаивал мнение о том, что все душевные болезни происходят от несдержанных страстей и пороков. Не менее дискуссионными являются взгляды и мировоззренческие позиции современных психиатров.
Признание психиатрии наукой опиралось на общепринятые и обязательные в XIX веке позитивистские принципы научного познания. Образцом для позитивизма являются естественные науки (физика, химия, математика, биология и др.), изучающие природу как объективно существующую реальность и считающиеся классическими науками.
В классических науках поле научной деятельности было сосредоточено на рациональном анализе объективно полученных фактов, их описании и объяснении. Позитивизм утверждает, что подлинное (позитивное) знание может быть получено только как результат специальных наук. Поэтому в классической науке знания это апофеоз рациональности, детерминированности и доказательности. Все может быть познано разумом. Полученные факты считаются самоочевидными, всеопределяющими, не подлежащими сомнению, неопровержимой истиной. Эти взгляды обязательны для всех, с ними нельзя спорить, им нужно подчиняться.
Основной путь получения научных знаний, основной метод научного познания это непосредственное эмпирическое наблюдение (исследование), свободное от ценностно-оценочного подхода. Классической науке свойственна антиметафизичность, т.е. освобождение от всяких теоретических построений, в частности от философии, на том основании, что каждая наука сама себе философия. Характерным для классической науки является стремление к такой системе знаний, которая доказывает истину в окончательном виде. По-видимому, в том числе и с этим связана почти 200-летняя история «удерживания» психиатрии в рамках естественнонаучных представлений как окончательного знания психиатрии.
Ограниченность позитивистского метода возможностью непосредственного познания и эмпирического, объективного наблюдения исключало его применение к субъектам жизненного мира, к изучению субъективного, внутреннего мира человека, который, с точки зрения позитивизма не является познавательным объектом. Однако доминировавшие в то время представления о том, что психические заболевания это болезни мозга, как объективная реальность, явились «основанием» для использования принципов и методов позитивизма (классической науки) для научного познания в психиатрии. Так, благодаря позитивизму, методология естествознания (медицины) была перенесена в психиатрию как науку, требующую использования иных путей познания и иной методологии исследования.
Два выдающихся немецких психиатра Вильгельм Гризингер (1817-1868) и Эмиль Крепелин (1856-1926) на долгие годы обеспечили психиатрии статус классической естественнонаучной дисциплины. В середине XIX века В. Гризингер завершил оформление психиатрии как медицинской дисциплины, выдвинув тезис о том, что «все психические болезни суть болезни мозга, и лечить нужно мозг». Этот постулат был воспринят психиатрической общественностью во всем мире как официальная точка зрения о том, что все психические заболевания являются результатом мозговой дисфункции. Это уравнивало психиатрию с невропатологией, что в дальнейшем нашло подтверждение в определенном содружестве этих специальностей (Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, профессиональные ассоциации невропатологов и психиатров, справочники по неврологии и психиатрии и т.д.).
Однако настоящим триумфатором в становлении психиатрии как естественнонаучной дисциплины, несомненно, является Эмиль Крепелин. Его профессиональные естественнонаучные взгляды о психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплине и месте психиатрии в системе наук, формировались, с одной стороны, в условиях, когда многие психиатры считали психиатрию наукой без всяких перспектив, а с другой стороны, в окружении коллег, которые, как и в недалеком прошлом В. Гризингер, считали, что психиатрия это наука о мозге. В этом отношении наибольшее влияние на Э. Крепелина оказал его учитель Вильгельм Вундт (1832-1920), который, в свою очередь, был учеником выдающегося физика и физиолога Германа фон Гельмгольца.
Вундт работал в огромном количестве областей знаний, он публиковал работы по философии, психологии, физике, физиологии. Необъятность его печатного наследия за продолжительную 65-летнюю научную карьеру такова (54000 страниц, около 22 страниц ежедневно), что даже трудно построить единую картину его деятельности. Несомненно, однако, Вундт был верным поклонником фундаментализма, неустанно работая над построением непротиворечивой и единой картины естественного мира, понимаемого с точки зрения атомизма. Как создатель экспериментальной психологии, он обратил внимание на физиологическую связь между мозгом и разумом, и необходимость использования в психиатрии экспериментальных методов, взятых из естественных наук.
В этом же контексте можно рассматривать и еще один исторический факт: главным врачом одной из крупных психиатрических больниц в Германии (Гейдельберг), в которой работал К. Ясперс, был Ф. Ниссль исследователь мозга, выдающийся специалист по гистологии нервной ткани. Понятно, что идеи этих великих естествоиспытателей не могли не оказать влияние на их современников.
Э. Крепелин считается учителем всех русских (советских и постсоветских) психиатров и психиатров многих стран мира, побывавших на его курсах усовершенствования. Ранние научные интересы Э. Крепелина были связаны с экспериментально-психологическими исследованиями. Однако в 8-м прижизненном издании своего знаменитого «Учебника», вышедшем в 1915 году, он отошел от своих ранних стремлений основать всю психиатрию на экспериментальной психологии, и уделил основное внимание роли анатомических механизмов (он писал, что психологические методы, к сожалению, лишь немногим превосходят общежитейские приемы исследования). Важно отметить, что 8-е издание «Учебника» Э. Крепелина (3000 стр.) невиданное в истории психиатрии достижение одного человека.
В 1877 году, окончив университет в Лейпциге, Э. Крепелин написал первую научную работу «О влиянии острых заболеваний на происхождение душевных болезней». Эта работа стала началом движения Э. Крепелина в сторону создания им естественнонаучного направления в психиатрии. В 1896 г. Э. Крепелин в V издании «Учебника психиатрии» высказал свою точку зрения на то, что душевная болезнь представляет собой «закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, из которых каждый имеет свою этиологию, характерные физические и психические признаки, особое типическое течение и тесно связанный с самой сущностью процесса, заранее предопределенный исход». Этот постулат был положен в основу фундаментальной клинической концепции разделения эндогенных психозов и нозологической классификации психических заболеваний.
«Доказательность» этих идей Э. Крепелина для психиатрии в целом в начале ХХ века обосновывались результатами исследований трех его выдающихся сотрудников Франца Ниссля, Алоиза Альцгеймера и Корбиниана Бродмана, подтвердивших специфику клинических симптомов при психозах позднего возраста наличием локальных органических (атрофических) изменений в головном мозге. Именно Э. Крепелин предложил назвать один из этих психозов болезнью Альцгеймера.
Дальнейшее развитие классической психиатрии не привело к ее освобождению от позитивистских принципов научного познания, несмотря на то, что наука перешла на уровень неклассического и постнеклассического развития, и, что общетеоретические проблемы классической психиатрии не только далеки от разрешения, но и, возможно, вообще не могут быть разрешены. Фундаментальная ошибка современной психиатрии заключается в том, что она продолжает сохранять традиции классической эпохи, придерживаясь позитивистских естественнонаучных принципов, игнорируя гуманистически-антропологические подходы и экзистенциальные ориентации человека. Классической психиатрии чужды не только основополагающие философские труды таких мыслителей как М. Хайдеггер, Ж.-П. Сартр, В. Франкл, К. Роджерс, А.Г. Маслоу, Э. Гуссерль, Г. Олпорт, но и таких выдающихся психиатров, как К. Ясперс, Э. Блейлер и тем более работы антипсихиатров Р. Лэйнга, Т. Саса, М. Фуко, А.Г. Гофмана, развивавших в психиатрии гуманистическое направление экзистенциально-феноменологического понимания человека. Именно поэтому классическая психиатрия прошла через лоботомию и инсулиновые комы, гипердиагностику шизофрении и процессы над политическими диссидентами, изоляционно-ограничительные и репрессивно-дисциплинарные практики, карательную психиатрию и антипсихиатрию, недобровольную госпитализацию и принудительное лечение, патернализм и стигматизацию, госпитализм и дискриминацию, стерилизацию и эвтаназию психически больных в нацистской Германии.