Таким образом, были сформулированы предпосылки будущей медикализации безумия, в частности:
Сформирована основа для выделения умалишенных из состава «неразумия» и их обособления.
Безумие сближается с болезнью, но только не в рамках медицинского дискурса, а как деформация нравственности. Практика взаимоотношений с бедными также не связана с медицинским знанием.
Сложился социальный институт изоляции и отчуждения «других» («чужих»), изъятия их из социальной реальности, исключения из общественной жизни.
Возникла система категорий и практик, относящихся к безумию.
Остановка была за трансформацией социального понятия «безумие» в иной термин, которому можно было бы придать медицинский контекст.
К первым критериям статуса безумца-пациента в контексте медицины психического здоровья были отнесены (Р. Кастель):
Симптоматология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья антропологически-психологический портрет больного эгоцентричный, необщительный, погруженный в нереальный мир, лишенный самообладания, не контролирующий свои эмоции и поступки.
Описание безумия как социального расстройства; а не в контексте органической гипотезы; в историческом отношении медицина психического расстройства является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.
Доминирование моральных причин в происхождении безумия.
Инструментом избавления от безумия должно стать моральное лечение.
Пространством практики, морального лечения и перевоспитания должна быть лечебница, где безумец ограждается от тех губительных факторов внешней среды, которые привели к развитию расстройства (инструмент замкнутого пространства институциональной практики).
Сближение безумия с медицинским дискурсом произошло после введения в обиходе термина «психиатрия». Начавшийся процесс медикализации безумия и понимание необходимости лечения этого феномена привел к необходимости медицинского обозначения этих состояний. Однако использовавшиеся медицинские критерии, на которых основывалось выделение того или иного заболевания, не очень подходили для их исключительно медицинского толкования. Поэтому появившийся в 1808 году термин «психиатрия» довольно быстро был внедрен в повседневную практику, подчеркивая одновременно отношение психиатрии к медицине и ее специфику, и обособленный характер.
Таким образом, безумие существовало всегда, психически больные 200 лет.ДоXIX в. безумие считалось чем угодно, но только не болезнью. Психиатрическое (еще не медицинское) истолкование безумия как болезни духа произошло в XIX в. статус умалишенного, антиобщественного девиантного элемента изменился на статус душевнобольного (страдающего). Безумие изначально не обладало клинической (медицинской) самотождественностью и чаще всего рассматривалось в историческом и социокультуральном контексте.
С этого момента медицина постепенно начнет приобретать функции исходного основания для проблемного (властного) пространства, именуемого безумием. Возникает потребность и необходимость отделения безумцев как отличных от других социальных маргиналов и девиантов (преступников, нищих, бродяг и др.). Параллельно для нейтрализации безумцев как нежелательных элементов общества формируется пространство специализированных психиатрических институций, совмещавших функции приюта и терапевтической среды.
Начиная с XIX века «политика психического здоровья» включала теоретический стандарт (представления о болезни), технологию воздействия (моральное лечение), институциональную организацию (приют), корпус профессионалов (врачи, консультанты, надзиратели и пр.) и законодательно определенный статус безумца (преступник, бродяга, больной и пр.). Общим принципом этой политики был паттерн интернирования больных и моральное воздействие на них (человечное, уважительное отношение).
Меняется и сам подход к безумию. К XIX веку неразумие начинает интерпретироваться как «психологическое следствие моральной вины»: «все, что было в безумии парадоксальным проявлением небытия, станет лишь естественным возмездием за моральное зло».
Если раньше оно рассматривалось сквозь призму дуализма «разум-неразумие», «хаос-порядок», теперь его рассматривают в аспекте индивида и его прав. Лечебница в классическую эпоху больше похожа не на больницу, а на место свершения правосудия, где терапевтические меры превращаются в репрессии в результате очевидной связи проступка и наказания. Фигура врача в этом пространстве наделяется практически безграничной властью, однако происходит это не потому, что он обладает знанием о безумии, а потому, что способен его обуздать. Его фигура олицетворяет одновременно и отца, и судью, и сам закон, превращая зарождающуюся психиатрию (в рамках клинической практики) в науку о нравственном воздействии. Как пишет Фуко, «то, что мы называем практикой психиатрии, есть определенная тактика нравственного воздействия, возникшая в конце XVIII в., сохранившаяся в ритуалах и образе жизни психиатрической лечебницы».
Если раньше оно рассматривалось сквозь призму дуализма «разум-неразумие», «хаос-порядок», теперь его рассматривают в аспекте индивида и его прав. Лечебница в классическую эпоху больше похожа не на больницу, а на место свершения правосудия, где терапевтические меры превращаются в репрессии в результате очевидной связи проступка и наказания. Фигура врача в этом пространстве наделяется практически безграничной властью, однако происходит это не потому, что он обладает знанием о безумии, а потому, что способен его обуздать. Его фигура олицетворяет одновременно и отца, и судью, и сам закон, превращая зарождающуюся психиатрию (в рамках клинической практики) в науку о нравственном воздействии. Как пишет Фуко, «то, что мы называем практикой психиатрии, есть определенная тактика нравственного воздействия, возникшая в конце XVIII в., сохранившаяся в ритуалах и образе жизни психиатрической лечебницы».
Завершая систему своей эпистемологии, Фуко приходит к выводу, что изначально в самом понятии безумия была заключена безграничная свобода, являвшаяся неотъемлемым атрибутом существования безумца. Но в классическую эпоху четко обозначается противоречивость этой свободы. Причем процесс освобождения безумцев не снимает это противоречие, а усиливают его, поскольку, заключив свободу в рамки структуры, они не оставляют от нее ничего кроме иронии. Формальное освобождение безумцев приводит к тому, что они получают ограниченную свободу в замкнутом пространстве лечебницы, однако лишаются даже собственной воли, перенесенной на желания врача и в них отчужденной. Получив возможность высказывания, безумие выявляет истину о человеке, чем изменяет взгляд на собственную сущность. В безумии больше не угадываются очертания зверя, но виден искаженный лик человека. Безумие становится объектом познания, и, сталкиваясь с незаинтересованным взглядом другого, высвечивает свою истину. Оно не есть отсутствие разума, но противоречие в нем.
Однако даже до середины XIX века в заведениях для умалишенных до реформирования обычны были избиения, в ходу были палки и плети; узники этих заведений зачастую голодали и погибали от истощения. Широко использовалась «механизированная терапия» психозов целый ряд механических приспособлений, по сути, представлявших собой пытки: смирительный стул, смирительная кровать, вращательная машина, «мешок». В качестве методов лечения применялись также жгучие втирания, прижигание каленым железом, «тошнотная терапия», специальные водолечебные приемы (внезапное погружение в холодную воду, ледяной душ и пр.).
Большинство пациентов домов умалишенных жили в условиях не менее тяжелых, чем прежде: переполненные и плохо отапливаемые палаты, хроническое голодание, грязь и сырость, использование цепей и наручников, практика приковывания больных к койкам на длительный срок ради удобства персонала. В 1808 году немецкий врач Иоганн Христиан Рейль, который ввел термин «психиатрия», писал: «Мы запираем этих несчастных созданий, словно преступников в сумасшедшие дома, в эти вымершие тюрьмы за городскими воротами, где в глухих расщелинах поселились совыи оставляем их там загнивать в собственных нечистотах».
Реформа «нестеснения» Дж. Конолли привела к преобразованиям, которые начались со строгих ограничений в использовании мер стеснения: горячечная рубашка, наручники, камзол и ремни применялись в больницах этих городов теперь лишь в крайних случаях. Система Конолли значительно повлияла на практику психиатрических учреждений в Европе. В 60-70-е годы XIX века система нестеснения (отказ от связывания и использования смирительных рубашек) получает распространение в Германии, Швейцарии и Нидерландах.
Однако большинство крупных государственных учреждений в европейских странах не могли внедрить успешный опыт первых сторонников нравственного отношения к пациентам. Финансовые ограничения, большая численность пациентов и отсутствие альтернатив существующим формам оказания помощи привели к быстрому преобразованию государственных психиатрических лечебниц в учреждения закрытого типа. К концу XIX- началу XX ст. движение за гуманизацию психиатрии пришло упадок. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить лишь скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, и с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Вплоть до середины XX века патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире, и недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой.