По результатам многочисленных расследований выяснилось, что основной причиной аварий, которых можно было избежать, оказались нарушения взаимодействия в летной команде или между экипажем и диспетчерской. Успешность общения зависит от многих факторов. Некоторые из них актуальны и в практике осознанного неподчинения.
По результатам многочисленных расследований выяснилось, что основной причиной аварий, которых можно было избежать, оказались нарушения взаимодействия в летной команде или между экипажем и диспетчерской. Успешность общения зависит от многих факторов. Некоторые из них актуальны и в практике осознанного неподчинения.
Мы должны помнить, что в коммерческих самолетах всегда находится два сертифицированных пилота, но командует только один капитан. Роль капитана корабля или самолета крайне ответственна и обязывает занимать авторитетную позицию. Более того, многие коммерческие пилоты приходят в гражданскую авиацию из армии и обучены подчиняться приказам. Привычка уважать старшего по званию заставляет соглашаться с мнением командира. Такие подчиненные либо стараются вовсе не спорить со старшими по званию, либо выражают сомнение слишком робко, и их не слышат. Вспомните лейтенанта из предыдущей истории именно так он говорил до того, как усвоил новый навык.
Дальше я приведу отрывок записи последних минут рейса Air Florida 90. Этот самолет упал в реку Потомак возле Вашингтона. В холодный зимний день 1982 г. самолет, из-за череды необычных случайностей задержавшийся на взлетной полосе, не прошел должную противообледенительную обработку перед началом взлета. Контрольные приборы показывали, что не все необходимые для взлета условия соблюдены. Но пилот неверно интерпретировал эти показания как ошибку и решил не полагаться на них. Обратите внимание на реплики второго пилота: он соглашается с капитаном, хотя должен был настаивать на своем.
Итак, вот запись бортового самописца:
В т о р о й п и л о т: Боже, только посмотрите. Что-то не так? Точно, что-то не так.
К а п и т а н: Все в порядке, восемьдесят.
В т о р о й п и л о т: Не, не думаю, что все в порядке. Хотя, может, и ничего.
К а п и т а н: Сто двадцать.
В т о р о й п и л о т: Ну, не знаю.
К а п и т а н: Первая скорость. Легче, вторая скорость.
(Слышится звук тряски штурвала, он продолжается до падения 22 секунды спустя.)
За секунду до крушения мы слышим голос второго пилота. Он говорит: «Ларри, мы падаем, Ларри»
В момент крушения капитан отвечает: «Я знаю». Погибли все, кроме четырех пассажиров, которых вытащили из ледяной реки.
Смягчающие формулировки
Что происходило со вторым пилотом? То, как он выражал опасения, лингвисты называют смягчающей формулировкой. Это почтительные или непрямые высказывания, которые обращены к человеку, наделенному большей формальной властью.
Смягчающие формулировки бывают полезны в социальных и профессиональных отношениях, в ситуациях, которые не являются экстренными или неоднозначны. Смягчающие формулировки помогут не прослыть паникером или всезнайкой, но привлечь внимание к вероятной проблеме.
«Не знаю, стоит ли беспокоиться, но я заметил»
«Знаю, что я тут новенький, но я подумал, разве ________ должно быть так?»
Если ситуация не экстренная, но неоднозначная, можно начать со смягчающих формулировок. Не получив ответа, в котором бы адекватно отражался потенциальный риск, стоит выразить опасения более определенно. Если же высокий уровень риска очевиден, смягчающие формулировки крайне опасны.
Обратите внимание, второй пилот начинает с уверенного утверждения:
«Боже, только посмотрите. Что-то не так? Точно, что-то не так».
Когда капитан не соглашается и заявляет: «Все в порядке», второй пилот не ужесточает формулировку, а сдает назад и использует смягчение:
«Не, не думаю, что все в порядке. Хотя, может, и ничего».
Он проявил привычную почтительность по отношению к старшему по званию и последствия были катастрофическими.
Вот как действия второго плота Air Florida оценил Роберт Бэрон, президент Aviation Consulting Group, который специализируется на обучении летного состава:
«Второму пилоту следовало сказать о своих опасениях более настойчиво (чтобы адресат все же воспринял сообщение). Обычно, если что-то идет не так, по мнению пилота, который не ведет самолет (в данном случае это второй пилот), ему следует подать сигнал отмена, и пилот за штурвалом (в данном случае капитан) должен незамедлительно прекратить взлет»[5].
Бэрон указывает, что правильным поведением было бы осознанное неподчинение, причем нужно было выбрать соответствующий тон голоса. Капитан подспудно или явно ожидал, что второй пилот подтвердит его оценку ситуации. Но второму пилоту следовало дать приказ «отмена» так же четко и уверенно, как собака-поводырь не дает слепому хозяину выйти на дорогу перед пролетающим мимо автомобилем.
Что нужно для преодоления сформировавшегося на протяжении всей жизни навыка уважения к старшему, чтобы говорить громко, четко, понятно как того требует ситуация? Ответ: надо тренироваться!
При расследовании многих фатальных авиакатастроф выясняется, что к трагической развязке приводят в том числе расплывчатые или недостаточно настойчивые формулировки со стороны младших по званию. В таких опасных ситуациях необходимо бороться с инстинктивным желанием промолчать, говорить уважительно и не позволять капитану подвергать риску жизни людей!
Нужно обучение на новом уровне.
Управление ресурсами экипажа
Психологическая подготовка летных экипажей началась после исследования нетехнологических причин фатальных авиакатастроф, проведенного NASA в 1979 г. Первой внедрила так называемое CRM-обучение (cockpit resource management управление ресурсами кабины экипажа) компания United Airlines. Позже аналогичные тренинги стали проводить и для членов экипажей, а потому название изменили на crew resource management управление ресурсами экипажа. Его цель задействовать все ресурсы команды, чтобы повысить безопасность полетов.
Команды, прошедшие такое обучение, лучше выявляли проблемы безопасности и вовремя находили решение. Вскоре аналогичные тренинги запустили все гражданские авиалинии, а затем их переняла и доработала под свои нужды военная авиация. Количество крупных авиакатастроф значительно уменьшилось. CRM-обучение совершенствовалось на протяжении десятилетий, адаптировалось различными организациями и странами. Но упор в нем всегда делается на улучшение коммуникации между членами экипажей всех рангов, сокращение количества и локализацию ошибок. Обучение включает моделирование ситуаций, которое позволяет команде отрабатывать желаемое поведение и подготовиться к столкновению с проблемами в реальном мире, когда эти навыки неожиданно потребуются.
Набор навыков, которым обучают членов экипажей и которые напрямую относятся к осознанному неподчинению, можно обобщить следующим образом:
Все члены команды должны проявлять бдительность.
Заметив что-то необычное, член команды должен внимательно изучить ситуацию и определить, представляет ли выявленное отклонение риск для полета.
Если потенциальный риск существует, член команды должен достаточно настойчиво донести это до капитана, чтобы тот принял решение.
В ходе обучения моделируются разные ситуации: капитан может быть занят сверкой с чек-листами, отвлечься на личные мысли, беседу или просто счесть риск несущественным.
Член экипажа должен проявлять все большую настойчивость, пока капитан не обратит внимание на проблему и не предпримет соответствующих действий.
Таким образом, мы видим, что армейский капитан из предыдущей главы устроил лейтенанту аналогичный тренинг. Готовность и способность лейтенанта уверенно отвечать капитану не были обусловлены особенностями его личности они сформировались в процессе социализации. Способность подняться над своим воспитанием и проявлять настойчивость, когда это оправданно, капитан счел важным и ценным навыком и помог лейтенанту развить его, моделируя ситуации.
Капитан только познакомился с лейтенантом, и ему нужно было быстро снизить риск подчинения спорным приказам. Члены экипажей тоже постоянно меняются, переходят из одной команды в другую, поэтому крайне важно освоить стандарты проявления настойчивости. Привыкнуть друг к другу и научиться воспринимать более тонкие сигналы просто нет времени.
В некоторых культурах особенно ценится почтительное отношение к авторитетам, что влияет на готовность младших офицеров летного состава говорить достаточно настойчиво. Чем выше в культуре ценится авторитет, тем важнее учиться преодолевать склонность подчиненных молчать или говорить неубедительно в ситуациях высокого риска, боясь унизить вышестоящего или впоследствии столкнуться с его местью.
Один из способов преодолеть это возлагать ответственность за все ошибки на группу, а не исключительно на лидера. В культурах, где принято почтительно относиться к авторитету, коллективные действия и общее благополучие ценятся больше, чем индивидуальная свобода и ответственность. Программы могут быть ориентированы на то, чтобы обучить всех членов команды адекватно использовать голос, что обеспечит безопасность и благополучие группы. Так, когда собака-поводырь проявляет осознанное неподчинение, она никоим образом не критикует хозяина и делает только то, что необходимо для защиты команды от опасности.
Ошибки и риск никогда нельзя полностью исключить. Даже после внедрения CRM-тренингов происходят фатальные авиакатастрофы, причины которых человеческий фактор. Однако их число значительно снизилось. Эффективность этой модели обучения доказана, программу можно преобразовывать и адаптировать к разным условиям. Недавно именно ее использовали в доработке регламента общения в операционной. До начала операции каждый член хирургической бригады, вне зависимости от статуса в медицинской иерархии, должен вслух дать согласие на начало и завершение процедуры. Кивка уже недостаточно. Необходимы четкие высказывания, что позволяет преодолеть давление социальной иерархии и утвердить личную ответственность. Это нововведение снизило число врачебных ошибок, которые бросали тень на уважаемые учреждения.
Поэт Дэвид Уайт в необычной и трогательной книге «Пробужденное сердце: Поэзия и спасение души в корпоративной Америке»[6] показывает, как он ценит силу слова. Он рассказывает историю топ-менеджера, самого главного человека в компании, который однажды потребовал, чтобы все присутствовавшие на совещании подчиненные оценили, насколько поддерживают предложенный план, по шкале от 1 до 10, где 10 полная, активная поддержка. Эти люди уже обсудили план между собой и пришли к заключению, что он влечет за собой неоправданный риск. Но им не хватило смелости сообщить о своем несогласии, и каждый в голос присудил плану «десятку». Когда очередь дошла до последнего менеджера, он отчаянно хотел поставить плану «единицу» или «двойку», чтобы спровоцировать обсуждение рисков. Но, открыв рот, произнес: «Девять». Вместо того чтобы как лев прорычать свое несогласие, он смог выдавить из себя лишь мышиный писк, но для начала и это хоть что-то.