Не возражая против того, что указанные тенденции имеют место, можно спорить о соотношении их причин и следствий применительно к российским условиям. Представляются возможными два варианта дальнейшего государственного реагирования. Первый вариант государство, сокращая расходы на больницы и дома престарелых, тем самым вынуждает население предоставлять соответствующие услуги в «домашнем секторе». Второй вариант граждане информационного общества уже создали соответствующие условия, свой рынок социальных услуг, организованный гражданским обществом, услуги которого превосходят показатели аналогичного государственного сегмента, и государство, проиграв конкурентную борьбу, отказывается от предоставления данных услуг.
Для российской действительности более чем очевидно, что избран первый вариант. Но в условиях неразвитости частного сектора социальных услуг, отсутствия средств и условий для оказания услуг в домашних условиях[38] их перенесение из государственного и муниципального сектора будет означать лишь одно: граждане под давлением государства, без какого-либо желания вынуждены принимать ответственность за организацию предоставления тех услуг, которые ранее оказывались государством посредством его учреждений. Вот только облегчающих процесс перехода от государственно организованной системы услуг к рынку поставщиков услуг атрибутов информационного общества, включая высокую степень самоорганизации в социуме[39], у нас пока не имеется.
Поэтому коммодизация социальных услуг в России будет происходить более болезненно, чем на Западе. Надеемся, однако, что указанный тренд в ближайшие годы не станет доминирующим процессом социальной политики России не только ввиду исторического отставания, но и по причине отсутствия реальной альтернативы системе государственных учреждений.
Заметим, что, несмотря на тенденцию ухода государства из социальной сферы, в ряде развитых стран учреждения остаются основным институтом, оказывающим социальные услуги гражданам. Так, одна из отличительных особенностей системы социальной защиты в Великобритании состоит в том, что большая роль в обеспечении социальных услуг принадлежит государственным учреждениям в тесной связи с частными страховыми программами[40]. То, что государственные учреждения реализуют государственные функции и оказывают государственные услуги, отражается в факте признания педагогов, медицинских работников государственных учреждений государственными служащими (Великобритания, США).
Как было отмечено выше, наличие государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является одной из конституционных гарантий конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ). С принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[41] решение вопроса о наличии муниципальных учреждений здравоохранения передано на усмотрение субъектов РФ. Предложенный в Законе механизм переданных полномочий (ч. 2 ст. 16) означает, что в одних субъектах РФ могут существовать муниципальные учреждения (если полномочия будут переданы), а в иных все гарантии по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью будут решаться посредством государственных учреждений здравоохранения.
Полагаем, что в данной ситуации прямого нарушения предписаний конституционных норм не имеется, поскольку ст. 41 Конституции РФ предусмотрено наличие как государственных учреждений здравоохранения, так и муниципальных. Однако отсутствие одного из элементов системы обеспечения конституционных гарантий требует, на наш взгляд, создания дополнительных нормативных требований к тому, чтобы условия получения гражданами бесплатной медицинской помощи не были ухудшены по показателям доступности, качества в том числе и по причине увеличения нагрузки на второй элемент.
В то же время сама по себе тенденция корректировки системы обеспечения конституционных гарантий таит опасность, поскольку уменьшение количества элементов обеспечения конституционных гарантий, отказ от их видового разнообразия в условиях неэффективного функционирования оставшегося в единственном числе элемента этой системы могут привести к тому, что права граждан не смогут быть реализованы в должной мере. Если не будет государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то где будет гражданам оказываться бесплатная медицинская помощь, ведь прав на получение бесплатной помощи в частных организациях здравоохранения Конституция РФ не предусматривает? Если исходить из того, что ст. 41 Конституции РФ в весьма отдаленной перспективе, но все же может быть подвергнута корректировке, важно учитывать, что сам характер социальных прав граждан, их содержание могут остаться неизменными лишь в том случае, если государственные и муниципальные учреждения как виды исчезнут, но тот же или больший объем социальных услуг на безвозмездной для граждан основе будет оказан частными собственниками в различной организационно-правовой форме.
В то же время сама по себе тенденция корректировки системы обеспечения конституционных гарантий таит опасность, поскольку уменьшение количества элементов обеспечения конституционных гарантий, отказ от их видового разнообразия в условиях неэффективного функционирования оставшегося в единственном числе элемента этой системы могут привести к тому, что права граждан не смогут быть реализованы в должной мере. Если не будет государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то где будет гражданам оказываться бесплатная медицинская помощь, ведь прав на получение бесплатной помощи в частных организациях здравоохранения Конституция РФ не предусматривает? Если исходить из того, что ст. 41 Конституции РФ в весьма отдаленной перспективе, но все же может быть подвергнута корректировке, важно учитывать, что сам характер социальных прав граждан, их содержание могут остаться неизменными лишь в том случае, если государственные и муниципальные учреждения как виды исчезнут, но тот же или больший объем социальных услуг на безвозмездной для граждан основе будет оказан частными собственниками в различной организационно-правовой форме.
Как следует из ч. 2 ст. 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лишь в случае передачи осуществления полномочий субъектов РФ органам местного самоуправления возможно оказание медицинской помощи гражданам медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения. Во всех остальных случаях оказание медицинской помощи в рамках Государственной программы возможно лишь в государственных организациях здравоохранения субъектового и федерального уровней.
Поэтому многие субъекты РФ еще до вступления в силу нового Федерального закона (официальное опубликование в Российской газете 23 ноября, на официальном интернет-портале правовой информации <http://www.pravo.gov.ru>, 22 ноября 2011 г.) приняли законы о наделении органов местного самоуправления полномочиями по организации оказания медицинской помощи, например: Закон Амурской области от 13 октября 2011 г. 531-03 «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований области государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи»[42], Закон Сахалинской области от 22 ноября 2011 г. 115-30 «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»[43].
При этом можно выделить следующую особенность: наделение полномочиями в значительном числе случаев осуществлялось не в силу предписаний Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а в силу Федеральных законов от 28 августа 1995 г. 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»[44] и от 6 октября 1999 г. 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»[45].
Действительно, ч. 2 ст. 263 Федерального закона «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» за субъектами Российской Федерации закреплено полномочие по организации оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях). Однако это полномочие появилось в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[46]. Следовательно, основанием для наделения органов местного самоуправления полномочиями по организации оказания медицинской помощи является, прежде всего, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Заметим, что из названного Федерального закона не следует, что муниципальные учреждения здравоохранения могут существовать лишь в случае передачи полномочий. Подобное требование вытекает лишь из Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», причем согласно ст. 17 данного Федерального закона у местного самоуправления появится полномочие не по «организации оказания медицинской помощи», а по «обеспечению организации оказания медицинской помощи», поскольку значительная часть прав и обязанностей (и регулирующих и контрольных) даже в случае передачи полномочий останется на уровне субъекта РФ. Принятые субъектами РФ акты указанных нюансов не учитывают и тем самым не создают надлежащих правовых основ для деятельности муниципальных учреждений здравоохранения.
Правило о том, что наличие государственных и муниципальных образовательных учреждений (а также предприятий) является одной из конституционных гарантий, применимо и к правам граждан в сфере образования. Так, ст. 43 Конституции РФ с государственными и муниципальными образовательными учреждениями (а также предприятиями) связывает реализацию: 1) права на общедоступное и бесплатное дошкольное, основное общее и среднее профессиональное образование; 2) права на получение бесплатного высшего образования на конкурсной основе.
В проекте Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»[47] предлагается установить (ст. 22), что образовательная организация (в зависимости от того, кем она создана, может быть государственной, муниципальной или частной) будет создаваться в форме учреждения или автономной некоммерческой организации. При этом существуют изъятия из сферы, в которой могут быть созданы частные организации. Происходит это посредством установления, что: 1) образовательные организации, реализующие образовательные программы по направлениям подготовки (специальностям) в области обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка; 2) образовательные организации для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальные учебно-воспитательные учреждения открытого и закрытого типов) могут создаваться только Российской Федерацией.