Влияние пола на структуру сердца
Масса сердца у здорового мужчины приблизительно 330 г, а у женщины 250 г. От этого органа отходят правая и левая коронарные артерии (13 мм в диаметре), которые далее разделяются на бесчисленное множество практически не видимых мелких ветвей. Именно эти артерии должны снабжать миокард достаточным количеством кислорода, необходимым для эффективного сокращения сердца (рис. 2.2).
С возрастом сократительная способность сердца постепенно снижается, что объясняется «старением» кардиомиоцитов (клеток миокарда), образованием соединительной ткани и атеросклерозом[28],[29]. Эти процессы у мужчин и женщин несколько различаются, что влияет на проблемы с сердцем, которые могут развиваться в течение жизни.
Диаметр коронарных артерий у женщин меньше, из-за чего выполнять чрескожное вмешательство или стентирование может быть труднее. Кроме того, массу миокарда, а значит, и насосную функцию сердца важно учитывать при его трансплантации. Среди мужчин, которым пересадили орган от донора-женщины (то есть меньшего размера), смертность выше, чем среди тех, кто получил сердце от мужчины[30]. А вот для женщин размер трансплантированного сердца неважен, оно может быть и более крупным. Однако, по некоторым данным, женщинам пересаживают сердце реже и ждать органа им приходится дольше. Это означает, что их оперируют в гораздо худшем состоянии, чем мужчин, и при трансплантации их шансы на выживание ниже[31].
В норме при каждом ударе в аорту поступает около двух третей (60 %) крови, находящейся в сердце. Долю крови, которая при этом поступает из сердца в аорту, оценивают по фракции выброса. Объем крови, который в течение минуты поступает из сердца в аорту, зависит от частоты сердечных сокращений и физической работоспособности человека. По сравнению с женским, мужское сердце при каждом сокращении выбрасывает в кровоток больше крови. Со временем стенки сосудов становятся жестче и толще, а эластичность миокарда снижается, поэтому сердце «качает кровь» хуже. Такие изменения чаще происходят у пожилых женщин (старше 70 лет), чем у мужчин того же возраста[32],[33],[34]. Все это усугубляется артериальной гипертонией (АГ), ожирением и сахарным диабетом (СД), которые также чаще отмечаются у пожилых женщин.
ЭКГ: когда «с мужского плеча» не по размеру
Электрический импульс, обеспечивающий сокращение сердца, происходит из так называемого синусного узла, который расположен в стенке правого предсердия (рис. 2.1). Регистрируют импульсы с помощью ЭКГ метода, который изначально разрабатывался в расчете на среднестатистического стройного взрослого мужчину, у которого грудная клетка отличается от женской. Мало того что ее размеры существенно варьируют, женщинам с большими молочными железами приходится устанавливать электроды слишком низко, из-за чего точность результатов ЭКГ снижается. Поскольку в большинстве случаев учитываются мужские стандарты, у многих женщин кардиограмма показывает отклонение от нормы в случаях, когда патологии нет. Эти особенности характерны для большинства параметров ЭКГ[35]. Вот почему опытные врачи начинают сомневаться и назначать женщинам дополнительные исследования, зачастую ненужные. А их пациентки, в свою очередь, тревожатся, ведь на ЭКГ «что-то было не так». Кроме того, из-за лишних процедур, которые врачи проводят для самоуспокоения, растет стоимость лечения.
Половые различия в параметрах ЭКГ обусловлены и гормонами эстрогеном и тестостероном. Уровень последнего у мужчин оказывает особое влияние на показатели[36]. Мужчины менее склонны к опасной аритмии, возникающей из-за побочных эффектов определенных медикаментов. Общеизвестно, что некоторые антибиотики и средства для лечения психических заболеваний, такие как амитриптилин и литий, вызывают тяжелую аритмию, особенно у женщин. Именно поэтому ЭКГ показано пациенткам, принимающим антимикробные препараты при инфекциях и антидепрессанты, нормотимики или антипсихотики при депрессиях и других психических расстройствах.
Беременность как «стресс-тест» на ССЗ
Сердце беременной женщины должно перекачивать больше крови, чтобы в достатке снабжать кислородом растущий плод и плаценту. В системе кровообращения будущей матери довольно рано происходят изменения: уже через восемь недель беременности сократительная функция сердца увеличивается на 20 %. В первом и во втором триместрах АД снижается (частично потому, что сопротивление большинства кровеносных сосудов уменьшается). ЧСС возрастает на 1020 ударов в минуту, миокард утолщается и сокращается интенсивнее. Во время беременности сердцу приходится работать с удвоенной силой. На 28-й неделе нагрузка достигает максимума. Кровообращение приходит к норме приблизительно через шесть недель после родов.
Нередко во время беременности выявляются заболевания сердца, существовавшие задолго до этого (например, среди женщин, приехавших из стран с низким уровнем здравоохранения и санитарной культуры). В частности, из-за ранее не выявленного стеноза митрального клапана (он находится между левым предсердием и левым желудочком см. рис. 2.1) могут возникать одышка и аритмия. Женщинам с врожденными или приобретенными дефектами сердца во время беременности следует наблюдаться у кардиолога, имеющего опыт ведения таких больных, а рожать им рекомендуют в стационаре[37]. Это позволяет снизить вероятность тяжелых осложнений у матери и ребенка. Для женщин с повышенным риском ССЗ беременность можно рассматривать как своеобразный «стресс-тест» для сердечно-сосудистой системы. Проблемы могут проявляться в виде повторных выкидышей, высокого АД, СД или даже HELLP-синдрома (включающего гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению). Эти и другие факторы риска, которые характерны для женщин и могут использоваться для прогнозирования нарушений сердечно-сосудистой системы, мы обсудим в главе 5.
Сердце и сосуды в разные периоды жизни: ухудшение общей тренированности
По большей части заболевания сердца проявляются после 60 лет. Многие естественные изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе, со временем ослабляют общую тренированность. Правда, на этом этапе еще не приходится говорить о патологии. В качестве примера можно рассматривать профессиональных спортсменов, у которых карьера обычно длится до 35 лет, так как потом они уже не могут выступать на пике формы. После 30 лет максимальная емкость крови, обусловливающая выносливость, снижается на 10 % каждые 10 лет (рис. 2.3).
С возрастом изменения происходят не только в сердечно-сосудистой системе. Ухудшается состояние других тканей и структур организма, таких как кости и мышцы, поэтому и другие физические характеристики снижаются.
Все артерии то есть кровеносные сосуды, несущие кислород, со временем теряют способность расширяться. Их стенка утолщается, в результате чего диаметр более мелких артерий уменьшается, а в более крупных увеличивается давление.
Этот процесс начинается с функциональных нарушений выстилки стенок сосудов. Они становятся менее эластичными и более жесткими из-за развития соединительной ткани[29]. Метаболизм в сосудах меняется, активируются все виды воспалительной ответной реакции в организме. Кроме того, с возрастом на сердце и сосуды начинают влиять наследственная предрасположенность и факторы риска (АД, уровень холестерина, СД). Важным пусковым механизмом становится и изменение уровня половых гормонов как видите, мы снова возвращаемся к роли половых различий.
У женщин после менопаузы жесткость сосудов повышается резче, чем у мужчин сходного возраста. Это особенно характерно для мелких артерий сердца (сосудистой сети, обеспечивающей сердце кислородом)[38]. Другими словами, в менопаузе уровень гормонов снижается, из-за чего сосуды становятся жестче, а следом ухудшается и общее состояние. Чем меньше эстрогена, тем меньше он расслабляет стенки мелких сосудов (такое действие называется вазодилатирующим, и оно свойственно этому гормону). А значит, нагрузка на них возрастает и некрупные артерии быстрее стареют важная причина, которой обусловлены боли за грудиной у женщин среднего возраста (см. главу 6). Если эти мелкие сосуды со временем теряют эластичность, логично, что и в сердце происходит то же самое. Это подтверждает наблюдение за пожилыми женщинами с сердечной недостаточностью (СН): миокард у них жестче, чем в норме.
Стареют не только сосуды: с возрастом изменяется функция кардиомиоцитов. Это крайне сложный феномен, и пока он недостаточно изучен. Известно лишь, что кардиомиоциты увеличиваются в размере и функционируют медленнее, что приводит к различным нарушениям на клеточном уровне. Миокард хуже сокращается, и кардиомиоциты могут быстрее «умирать»[32]. Вокруг них скапливаются жировые клетки и образуется соединительная ткань, что тоже усугубляет жесткость сердечной мышцы. Заметим, что у пожилых мужчин снижается масса миокарда левых отделов сердца, в отличие от женщин того же возраста[33]. В итоге у таких больных развивается СН разных видов: у женщин она обусловлена жестким миокардом, а у мужчин снижением сократительной способности. Другими словами, у последних фракция выброса страдает больше. Кроме того, у пожилых мужчин с ожирением эстроген, производимый жировой тканью, дополнительно влияет на сократительную способность миокарда, а у женщин с сердечной недостаточностью и ожирением нет. Так что даже в пожилом возрасте сердечно-сосудистая система по-разному отвечает на изменившийся уровень половых гормонов[34],[39],[40].
Стареют не только сосуды: с возрастом изменяется функция кардиомиоцитов. Это крайне сложный феномен, и пока он недостаточно изучен. Известно лишь, что кардиомиоциты увеличиваются в размере и функционируют медленнее, что приводит к различным нарушениям на клеточном уровне. Миокард хуже сокращается, и кардиомиоциты могут быстрее «умирать»[32]. Вокруг них скапливаются жировые клетки и образуется соединительная ткань, что тоже усугубляет жесткость сердечной мышцы. Заметим, что у пожилых мужчин снижается масса миокарда левых отделов сердца, в отличие от женщин того же возраста[33]. В итоге у таких больных развивается СН разных видов: у женщин она обусловлена жестким миокардом, а у мужчин снижением сократительной способности. Другими словами, у последних фракция выброса страдает больше. Кроме того, у пожилых мужчин с ожирением эстроген, производимый жировой тканью, дополнительно влияет на сократительную способность миокарда, а у женщин с сердечной недостаточностью и ожирением нет. Так что даже в пожилом возрасте сердечно-сосудистая система по-разному отвечает на изменившийся уровень половых гормонов[34],[39],[40].
Чем ближе к менопаузе, тем ощутимее последствия старения сердца
По сравнению с мужчинами женщины менее развиты физически, поэтому быстрее замечают ухудшение физической работоспособности. Период, когда это становится выраженным, совпадает с менопаузой (4757 лет). Первыми симптомами обычно становятся одышка и учащение пульса при внезапной нагрузке, например быстрой ходьбе или подъеме по лестнице. Иногда возникает ощущение удушья, которое сопровождается сердцебиением и чувством сдавливания за грудиной.