Традиционно юристами выделяются два вида смерти: клиническая и биологическая. Клиническая смерть сопровождается остановкой сердца. Но современная медицина с помощью проведения реанимационных мероприятий может «вернуть человека к жизни». Иными словами, клиническая смерть может и не стать необратимой. Соответственно лицу, находящемуся в таком состоянии, должна оказываться помощь. Более того, в Уголовном кодексе РФ устанавливается специальная ответственность за неоказание помощи больному (ст. 124), к которой и возможно привлечение медицинского работника, отказавшегося от проведения реанимационных мероприятий. Как уже указывалось, еще совсем недавно порог жизни и смерти определялся совсем иным моментом. Остановка деятельности сердца практически однозначно считалась концом человеческой жизни. В настоящее время наука продвинулась к тому, что при фактической смерти головного мозга (церебральная смерть) внешние функции организма могут поддерживаться специальными препаратами бесконечно долго. Это означает, что искусственным способом создается видимость жизни: легкие вентилируются, сердце перегоняет кровь. В таком виде человек может находиться бесконечно долго, без какого-либо оптимистичного прогноза. Фактически реанимационные мероприятия проводятся над трупом. В данном случае возникает несколько проблем: 1) излишние страдания причиняются родственникам фактически умершего человека; 2) родственники и больничное учреждение несет расходы по поддержанию деятельности организма, которые могут быть потрачены на того человека, которому они действительно могут помочь; 3) визуально врач, отключающий аппарат обеспечения жизнедеятельности, становится палачом; 4) в силу развития трансплантологии тело человека становится потенциальным набором жизненно важных органов, которые являются не только средством спасения, но и средством материального обогащения. Возлагается дополнительная нагрузка на врача. Он хотя и будет понимать, что сделать что-либо не в силах, но внешне для всех выступает той последней инстанцией, которая устанавливает переход человеческой жизни в небытие. Усиливать тяжесть обременения принятого решения могут также возможные иски родственников, не смирившихся с утратой близкого человека. Если такие иски начнут удовлетворяться, врач будет избегать пороговых ситуаций, боясь последующего привлечения к ответственности. В конечном счете больницы будут представлять собой огромные реанимационные блоки по поддержанию внешних признаков жизнедеятельности умерших людей. Исходя из этих предпосылок, возник вопрос, считать ли человека умершим, если фиксируется смерть головного мозга? Иными словами, точкой отсчета смерти человека становится фиксация смерти головного мозга. В этом случае человек никогда уже не сможет контактировать с окружающими, участвовать в общественной жизни, реагировать на внешние раздражители.
Биологическая смерть (церебральная) определяется традиционно по пяти признакам:
полное отсутствие сознания и спонтанной активности;
полное исчезновение спонтанного дыхания даже при гиперкапнии (избыток углекислого газа в крови);
фиксированный, с отсутствием рефлексов двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок;
исчезновение рефлексов от мозгового ствола;
ровная («нулевая») электроэнцефалограмма, т. е. полное отсутствие электрического сигнала на двух записях в течение не менее шести часов [94].
Вышеприведенное обусловливает необходимость юридического закрепления момента смерти человека. Следует отметить, что право выделяет именно момент юридическую фикцию, как отмечается некоторыми авторами[95]. В частности В. Ш. Сабиров пишет: «Биологи и медики стали различать смерть клиническую, при которой возможна реанимация организма, и смерть биологическую, наступающую с необратимой утратой основных функций мозга («смерть мозга»). Однако разработать методику, позволяющую абсолютно точно констатировать в каждом конкретном случае наступление конца человеческой жизни, то есть провести четкую грань между смертью клинической и биологической, до сих пор не удается. Известны многочисленные случаи возвращения человека к жизни, клиническая смерть которого длилась значительно дольше предполагаемого времени (35 минут), иногда даже после весьма значительной паузы, последовавшей за тщетными усилиями реаниматологов. Все это позволяет танатологам сделать вывод: смерть человека в естественнонаучном смысле есть не одномоментный акт, а длительный стадийный процесс, имеющий к тому же индивидуально неповторимую специфику»[96]. Наверно, именно поэтому, несмотря на установление критериев смерти головного мозга, не все медицинские работники их одобряют, по-видимому, понимая, что выбор в конечном счете остается за ними, а не за лицом, которое ничего высказать не может. Как указывает А. Э. Уолкер: «Отсутствие всеобщего признания критериев гибели мозга является, вероятно, наилучшей иллюстрацией того, что 47 % врачей согласились бы продолжать лечение больных с погибшим мозгом, если бы этого пожелали родственники больных»[97]. Определяя отношение медицинского персонала к констатации смерти головного мозга, А. Э. Уолкер отмечает, что ее следствием является отключение аппаратуры: «Но это настолько расходится с общепринятыми представлениями об оказании помощи больным, что, по мнению медицинских сестер и даже некоторых врачей, является нарушением клятвы Гиппократа»[98].
В Советском Союзе одним из значимых документов в этой области следует признать Временную инструкцию для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения СССР от 23 марта 1977 г. 255. Закон РСФСР «О здравоохранении» умалчивал о порядке констатации смерти человека. Однако трансплантология ставила вопросы, на которые должны быть и четкие ответы.
Указанная Инструкция фиксировала, что одним из условий изъятия почки у трупа для трансплантации является истечение 30 минут после бесспорного установления биологической смерти, наступившей, несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, в течение необходимого срока и признания абсолютной бесперспективности дальнейшей реанимации.
Пункт 2 закреплял признаки биологической смерти, т. е. состояния необратимой гибели организма как целого:
а) остановка сердечной деятельности;
исчезновение пульса на крупных артериях;
отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным электрокардиографии;
б) прекращение дыхания;
в) исчезновение функций центральной нервной системы:
отсутствие спонтанных движений;
отсутствие реакции на звуковые, болевые проприоцептивные раздражения;
максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
отсутствие роговичных рефлексов;
отсутствие электрической активности мозга по данным электроэнцефалографии при максимальном усилении.
Констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному.
Пункт 2 закреплял признаки биологической смерти, т. е. состояния необратимой гибели организма как целого:
а) остановка сердечной деятельности;
исчезновение пульса на крупных артериях;
отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным электрокардиографии;
б) прекращение дыхания;
в) исчезновение функций центральной нервной системы:
отсутствие спонтанных движений;
отсутствие реакции на звуковые, болевые проприоцептивные раздражения;
максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
отсутствие роговичных рефлексов;
отсутствие электрической активности мозга по данным электроэнцефалографии при максимальном усилении.
Констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному.
В последующем Приказ Министерства здравоохранения СССР от 17 февраля 1987 г. 236 «О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране», утвердивший Инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга, дополнил: «Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения».
1993 г. ознаменовался первым опытом законодательного регулирования определения момента смерти. Основы законодательства об охране здоровья граждан в ст. 46 фиксируют: «Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации».
В Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»[99] была включена ст. 9 «Определение момента смерти», в соответствии с которой органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Приказом от 10 августа 1993 г. 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании транспланталогической помощи населению Российской Федерации» Минздрав РФ утвердил Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Настоящим документом было подтверждено, что смерть мозга эквивалентна смерти человека. Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния.
В последующем в развитие законодательных положений Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук в апреле 2001 г. была утверждена Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга[100]. Основные положения, характеризующие смерть как юридический факт, были сохранены из Инструкции 1993 г.