Почему же при такой клинической картине диагноз не был поставлен? Почему пришлось ждать до тех пор, пока не будет поставлено под угрозу физическое здоровье Марии (она сильно потеряла в весе из-за расстройства пищевого поведения), чтобы появилась возможность распознать это расстройство? В действительность, семья не считала эти проявления важными и поэтому не обращалась за помощью, рассчитывая, что девочка перерастет такие проблемы. Но откуда взялась эта семейная невосприимчивость? Часть ответа в патологии, выявляемой у матери Марии. Она страдала агорафобией, то есть она не могла выйти из дома, боясь, что с ней случится приступ страха и что ей не окажут помощь. Дочь была для нее единственным успокоительным объектом, способным помочь ей справиться со страшными ситуациями. Легко понять, что в этих условиях она не могла признать эмоциональные проблемы Марии.
Если диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением, был поставлен у Марии с опозданием из-за расстройств ее матери, гораздо чаще это расстройство признается с опозданием из-за совершенно банальных причин. Постоянная потребность в физической близости с матерью, которой отличаются дети с тревожным расстройством, вызванным разделением, часто льстит тому, что матери охотно называют «материнским инстинктом защиты». Таким матерям сложно признать, что их ребенок слишком привязан к ним, что эта избыточная привязанность является показателем отсутствия дифференциации между матерью и ребенком, что свидетельствует о наличии у ребенка эмоциональных проблем. Поэтому нередки случаи, когда за помощью обращаются лишь тогда, когда возникают осложнения (расстройства сна, соматические симптомы, отказ ходить в школу или в институт).
Как проявляется тревожное расстройство, вызванное разделением?
Основная характеристика тревожного расстройства, вызванного разделением, заключается в чрезмерной тревожности, обнаруживаемой, когда ребенок расстается с людьми, к которым он в основном привязан. Основная фигура привязанности это, конечно, чаще всего мать, но также это может быть и отец, особенно когда он выполняет материнскую функцию в паре. Расставание также может быть с домом или другими местами, связанными с семьей. Расстройство впервые может обнаруживаться по-разному, чаще всего в резкой форме у ребенка, у которого раньше не наблюдалось явных нарушений, но также может развиваться и постепенно.
Различают три группы признаков расстройства, которые могут проявляться как вместе, так и отдельно друг от друга: стресс при расставании, навязчивые мысли и беспокойства, длящаяся ностальгия по дому.
Стресс при расставании
У маленького ребенка стресс проявляется только при настоящем расставании, тогда как у более взрослого ребенка и подростка он может возникать и тогда, когда можно опасаться расставания и/или когда оно неизбежно. Интенсивность такого стресса варьирует: у некоторых детей выявляется генерализованная, но при этом незначительная тревога при любых расставаниях, тогда как у других острый страх как реакция на особые расставания. Определенные признаки или повторяющиеся жалобы свидетельствуют, в таком случае, о чрезмерном страхе плач, приступы гнева, настоятельные требования, чтобы родители не уходили. В наиболее тяжелых случаях стресс может приобретать форму настоящего панического состояния со всем набором соответствующих соматических симптомов головных болей (которые часто появляются рано и служат признаком, предсказывающим формирование расстройства), тошноты, рвоты, болей в желудке; у подростков в особенности могут наблюдаться следующие симптомы: учащенное сердцебиение, головокружения, ощущение потери сознания. В некоторых случаях стресс достигает такого уровня, что ребенок может утверждать, что хочет умереть, особенно когда разлука затягивается. Будучи постоянно озабочен тем, сможет ли с ним быть мать (или ее заменитель), ребенок может отказаться остаться один дома, идти на занятия, заснуть в одиночку, пойти в гости к друзьям и тем более остаться у них с ночевкой, поехать в детский лагерь или даже идти в школу. Порой он не способен оставаться один в комнате, он цепляется за мать и следует за ней как тень, или же постоянно обращается к ней, чтобы она успокоила его своим присутствием. Таких детей часто считают навязчивыми, назойливыми, требующими постоянного внимания. Поскольку они не могут избежать всех расставаний, случается так, что они начинают жаловаться на то, будто никто их не любит и не заботится о них. Некоторые подростки, особенно мальчики, могут отрицать тот факт, что они беспокоятся о матери или желают оставаться рядом с ней. Их уклончивость или неспособность покинуть дом или мать свидетельствует, в таком случае, об их тревожности, связанной с разделением.
Стресс при расставании
У маленького ребенка стресс проявляется только при настоящем расставании, тогда как у более взрослого ребенка и подростка он может возникать и тогда, когда можно опасаться расставания и/или когда оно неизбежно. Интенсивность такого стресса варьирует: у некоторых детей выявляется генерализованная, но при этом незначительная тревога при любых расставаниях, тогда как у других острый страх как реакция на особые расставания. Определенные признаки или повторяющиеся жалобы свидетельствуют, в таком случае, о чрезмерном страхе плач, приступы гнева, настоятельные требования, чтобы родители не уходили. В наиболее тяжелых случаях стресс может приобретать форму настоящего панического состояния со всем набором соответствующих соматических симптомов головных болей (которые часто появляются рано и служат признаком, предсказывающим формирование расстройства), тошноты, рвоты, болей в желудке; у подростков в особенности могут наблюдаться следующие симптомы: учащенное сердцебиение, головокружения, ощущение потери сознания. В некоторых случаях стресс достигает такого уровня, что ребенок может утверждать, что хочет умереть, особенно когда разлука затягивается. Будучи постоянно озабочен тем, сможет ли с ним быть мать (или ее заменитель), ребенок может отказаться остаться один дома, идти на занятия, заснуть в одиночку, пойти в гости к друзьям и тем более остаться у них с ночевкой, поехать в детский лагерь или даже идти в школу. Порой он не способен оставаться один в комнате, он цепляется за мать и следует за ней как тень, или же постоянно обращается к ней, чтобы она успокоила его своим присутствием. Таких детей часто считают навязчивыми, назойливыми, требующими постоянного внимания. Поскольку они не могут избежать всех расставаний, случается так, что они начинают жаловаться на то, будто никто их не любит и не заботится о них. Некоторые подростки, особенно мальчики, могут отрицать тот факт, что они беспокоятся о матери или желают оставаться рядом с ней. Их уклончивость или неспособность покинуть дом или мать свидетельствует, в таком случае, об их тревожности, связанной с разделением.
Навязчивые мысли и болезненные беспокойстваОни, в основном, относятся к сохранности семьи, но также и самого ребенка. Их содержание варьирует и может относиться к любым ситуациям, которые ребенок считает опасными для семьи это боязнь того, как бы не произошел несчастный случай с родителями или самим ребенком и как бы они не заболели; преувеличенный страх агрессоров, воров или похитителей детей; страх автомобильных катастроф и авиационных путешествий; страх того, что потеряешься и никогда не найдешь своих родителей; страх наказания и, соответственно, разлуки с семьей. У маленького ребенка эти беспокойства обычно остаются смутными и неопределенными. С возрастом они, однако, могут систематизироваться, организуясь вокруг определенных потенциальных опасностей. В крайнем случае эти иррациональные мысли могут существовать отдельно от всего остального, приобретая форму едва ли не навязчивого состояния и паразитируя на содержании мыслей ребенка, но при этом никак не изменяя его внешнее поведение. Многие дети, даже большие, жалуются не на определенные угрозы, а, скорее, на тревогу, связанную с неопределенными опасностями. Обеспокоенность смертью как таковой весьма распространена, особенно у подростков. Точно так же нередки случаи, особенно среди самых маленьких детей, повторяющихся кошмаров на тему разлуки. Эти опасения могут объяснять общую установку таких детей, которых часто описывают как излишне совестливых, назойливых и стремящихся угодить.
Этих иррациональных мыслей много, и они должны систематически изучаться. Особое значение они приобретают у детей, которые за пределами школы редко сталкиваются с ситуациями разлуки (терпимость к разлуке заметно варьирует в зависимости от культуры, но существуют также и семьи, которые по некоторым патологическим причинам так выстраивают свою жизнь, чтобы по возможности избегать разлук).
Ностальгия по дому огромное желание семейного воссоединенияТакие дети чувствуют себя плохо, когда они вдали от дома. Они могут ощущать некую нехватку дома или семьи, выражать обостренную ностальгию по своему дому и проводить время, воображая возвращение домой. В таких случаях видно, что они печальны, несчастны, апатичны, они не могут сосредоточиться ни на каком действии (работе или играх).
Клиническая картина меняется в зависимости от возраста ребенка. Наиболее полные и наиболее типичные клинические картины наблюдаются у маленьких детей (от 5 до 8 лет) и у подростков (от 13 до 16 лет). Точно так же некоторые симптомы выявляются со значительно большей частотой в зависимости от возраста ребенка: страх возможной опасности, угрожающей фигурам привязанности и отказ от школы в основном встречаются у маленьких детей (от 5 до 8 лет); уход в себя, апатия, печаль и расстройства внимания у детей среднего возраста (от 9 до 12 лет); потеря интереса к школе и соматические жалобы у подростков (от 13 до 16 лет).
Как отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от нормального страха разделения?
Для различения тревожного расстройства, вызванного разделением, и страха разделения, обусловленного возрастным развитием, обычно используются критерии двух типов: возраст обнаружения и интенсивность проявления.
Возраст обнаруженияВ хронологическом плане тревожное расстройство, вызванное разделением, проявляется либо как необычайно затянувшийся и устойчивый страх разлуки, четко сформировавшийся на соответствующем этапе развития, либо как воспроизведение тревожных реакций на разлуку в возрасте, когда они обычно являются умеренными или вовсе отсутствуют. Иначе говоря, оценка должна учитывать, в первую очередь, уровень развития ребенка.
Интенсивность проявленийТревожное расстройство, вызванное разделением, отличается также от страха разлуки, обусловленного возрастным развитием, интенсивностью своих проявлений и влиянием на жизнедеятельность ребенка. Поэтому необходимо учитывать не только реакцию ребенка в момент расставания, но и поведение, возникающее во время отсутствия фигуры привязанности. В качестве примера можно привести множество ситуаций, которые позволяют оценивать интенсивность страха разлуки по его осложнениям:
разлука может переноситься очень плохо, с плачем, который длится часами;
поведение ребенка может становиться крайне дезорганизованным после ухода матери (подавленность, прострация, снижение работоспособности, страх, возбуждение и т. д.)
негативные виды поведения могут воспроизводиться при каждом расставании;
предвосхищение тревоги до предполагаемой разлуки может вести к отказам, уклонениям, дезорганизации поведения, соматизации, гневу;
тревожное предвосхищение той или иной возможности разлуки может выражаться в опасениях и постоянных страхах (кошмарах, страхе похищения, боязни того, как бы с родителями не случился несчастный случай, страхе катастрофы, которая разлучит ребенка с его фигурами привязанности и т. д.).
В целом, не столько сама природа наблюдаемых проявлений, сколько возраст пациентов, у которых они обнаруживаются, их интенсивность, ненормальная, слишком большая продолжительность и влияние на жизнедеятельность ребенка вот те признаки, которые указывают на патологический характер и позволяют отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от страха разлуки, обусловленного возрастным развитием.