Несмотря на эту потерю среди пространства и времени, Р. Р. оставался собой. Он был вежливым и сдержанным, никогда ни с кем не конфликтовал и не требовал особого отношения к себе, помогал, как мог, другим пациентам, иногда с юмором отвечал медицинским сестрам. В наших беседах он рассказывал о своей профессии, о том, как важно помогать людям, и что он рад, что смог проработать в медицине так долго. Он редко жаловался на самочувствие, только когда врачи непосредственно его спрашивали, но и тогда отмахивался, что, мол, это пройдет. Он не любил наглость и злобу, иногда осаживал грубых пациентов. По словам соседки, таким он был и в те прежние годы, что она его знала в памяти. Все это свидетельствует о сохранности главного ядра личности черт характера и ценностей. То уникальное, что выделяло его среди других людей, оставалось с ним. Я видел многих пациентов с подобной симптоматикой, с утраченной памятью и снижением возможностей интеллекта. Когда я обсуждал это с близкими пациентов, те почти всегда соглашались, что больные оставались собой, лишь заострялись черты. Будучи подозрительными до болезни, заболев, пациенты становились параноидальными, грубоватые делались агрессивными, тревожные испуганными. Но мягкие, интеллигентные, уважающие собственное достоинство, хранили эти черты до конца.
Р. Р. прожил у нас три года, когда внезапно приехал его сын. Он рассказал, что все эти годы ухаживал за престарелой матерью первой женой Р. Р. и не мог взять на себя ответственность еще и за отца. Но мать умерла. И теперь он приехал забрать его жить к себе и стать его опекуном. Мы смотрели на это с долей скептицизма. Однако он был заботлив к отцу. Летом они часами сидели на лавочке во дворе отделения и говорили. Темы повторялись, ведь Р. Р. не мог запомнить ни одну из них, хоть и было видно, что он искренне старается».
Заключение
В данном клиническом примере мы наблюдали проявление деменции синдрома, характеризующегося снижением когнитивных способностей: памяти, интеллекта, мышления, внимания. Это связано с диффузным, множественным, обширным поражением участков головного мозга. Деменция может возникнуть при разных заболеваниях, повреждающих головной мозг. Есть общие причины травмы, инфекции, нарушения кровообращения (инсульты и хронические ишемии), отравление алкоголем, но также есть и специфические, причину которых до сих пор еще не установили, такие как болезни Альцгеймера, Пика, Крейтцфельдта-Якоба. Кроме ядра деменции снижения памяти и интеллекта, могут присоединяться и другие симптомы бред, галлюцинации, помрачения сознания, эмоциональные и поведенческие нарушения. У пациента Р. Р. это были галлюцинации образы тараканов, заполонивших квартиру. Другая пациентка в течение многих дней видела родник, бьющий из стены ее квартиры. Галлюцинации, как правило, являются истинными, но пациенты в силу общего снижения когнитивных функций не могут с достаточной долей критики относиться к ним. Поэтому вторично возникает бред (пациентка верила в этот родник), поведенческие изменения (она подставляла тазы под воду). У Р. Р. после галлюцинаций возникло ложное убеждение, что тараканы заполонили город (вторичный бред), это испугало его (эмоциональное нарушение), и он пытался защищаться схватил нож, отмахивался им от них, а потом стучал в дверь к соседке (поведенческие нарушения). Ключевым звеном в данном случае стало нарушение функции восприятия, которое породило изменения в мышлении, эмоциональной и поведенческой сферах.
Ключевым симптомом Р. Р. все же являлось снижение памяти. Функция памяти заключается в запечатлении, хранении и воспроизведении воспоминаний. Нарушения же памяти делятся на амнезии, дисмнезии и парамнезии. Дисмнезия это постепенное снижение объемов памяти, нарастание элементов забывчивости. При этом нарастание дисмнезии происходит по закону Рибо: сначала утрачиваются более свежие воспоминания, постепенно уходя все дальше и дальше в прошлое. Это мы и наблюдали у Р. Р. он плохо припоминал недавние события, но мог рассказать о своей работе и детстве.
Амнезия это полная утрата памяти. Есть несколько видов амнезий: ретроградная амнезия на события, предшествующие повреждению головного мозга, антероградная на последующие события, ретро-антероградная, затрагивающая и те, и те. Как правило, такие виды амнезий встречаются при острых, кратковременно действующих повреждающих факторах черепно-мозговых травмах, инсультах. И жизнь у таких пациентов словно делится на два периода до травмы и после. При долговременно действующих факторах хронических ишемиях (для сосудистой деменции), отравлениях (алкогольная деменция), атрофических процессах (болезнь Пика, Альцгеймера) и других как правило, возникают дисмнезии и так называемая фиксационная амнезия утрата функции запечатления и хранения воспоминаний. Р. Р. не мог запомнить, где он находится, не помнил, что с ним происходило в течение нескольких последних дней, не запоминал окружавших его ежедневно людей. Нечто подобное было у героя Гая Пирса в фильме «Помни» Кристофера Нолана, хотя и с определенной долей художественного вымысла. Пациенты с фиксационной амнезией могут вести обычный образ жизни, используя ресурсы навыков, приобретенных ранее, но конечно не способны приобретать что-то новое. Они запоминают, где их постель в отделении очень ненадолго. Буквально отлучившись на обед или в туалет, они теряют ее.
Парамнезии это нарушения памяти с появлением ложных воспоминаний. К ним относятся конфабуляции, псевдореминисценции и криптомнезии. При псевдореминисценциях реальные воспоминания помещены не в тот временной промежуток. При конфабуляциях пациенты вновь погружаются и переживают воспоминания далекой давности, словно они происходят в настоящий момент. Так, например, был пациент в остром периоде после инсульта, ему казалось, что он едет на рыбалку с друзьями. Поговорив с его родственниками, оказалось, что описываемые им события были реальными, но пережитыми несколько лет назад, а он словно переживал их заново. При криптомнезиях пациенты включают в свои воспоминания нереальные события услышанное ими от других людей, прочитанное в книгах, увиденное в фильме и просто выдуманное. Они могут рассказывать об этих событиях как реальных, включать их в структуру своего представления о жизни. В фильме «Неизвестный» с Лиамом Нисоном в главной роли наблюдаются последствия перенесенной черепно-мозговой травмы утрата реальных воспоминаний и замена их вымышленными, это состояние возможно отнести к криптомнезии.
У Р. Р. наблюдались все виды нарушения памяти постепенно нарастающей дисмнезии, доходящей до фиксационной амнезии, а также парамнезии в форме конфабуляций (эпизод с требованием паспорта). Из-за нарушений памяти невозможности удержать и сохранить воспоминания, запоминать новое, Р. Р. не мог ориентироваться в окружающей обстановке, у него возникла амнестическая дезориентировка. Такое сочетание амнестическая дезориентировка, снижение памяти, амнезия и парамнезия носит название корсаковского амнестического синдрома. Часто он возникает при длительном злоупотреблении алкоголем, в сочетании с полинейропатией (поражением нервных окончаний, проявляющемся в снижении чувствительности и регуляции движений, шаткости походки). Корсаковский синдром может возникать и при других факторах ишемии головного мозга, травмах, инфекциях. Иногда он может иметь обратное развитие, когда память к пациенту возвращается. Однако чаще он переходит в хроническое состояние деменцию, при сочетании с нарушением не только памяти, но и других познавательных процессов. У Р. Р. это состояние было длительным, поэтому мы расценили это как деменцию.
Глава 6
Замочная скважина
«Звонок по местной линии всегда вызывает смешанную реакцию. Чаще всего звонки не касаются докторов звонят процедурной медсестре забрать анализы, или сестре-хозяйке пойти на склад, или старшей сестре из другого отделения одолжить препарат, который еще не получили в аптеке. Но бывают и тревожные звонки для докторов. Особенно нехорошо, когда они идут из приемного покоя.
«Пациент поступает, звучит в трубке. Вы тоже подойдите».
Обычно за пациентами в приемный покой ходят медсестры с санитарами. Вызов врача из отделения значит, случай особый. Для районированных психотических отделений такие вызовы бывают при сильном возбуждении больного, когда нужно коллегиальное решение для принятия мер. Для меня же, как врача отделения сочетанных психических и соматических расстройств, вызов предвещает сложности при ведении, прежде всего физического состояния.
Около приемного отделения стояла машина скорой помощи, но не обычная, а «наша, психиатрическая»: у водителя была табличка-пропуск другого учреждения нашего города. Войдя, я не сразу увидел пациента не было видно из-за спин окружающих его людей. Там были сопровождающие чужой клиники, наши терапевт, невролог, заведующий эпилептологическим кабинетом и даже заместитель главного врача. Все буквально жужжало: одни изучали сопроводительные документы, другие расспрашивали персонал, врач приемного покоя просто ожидала вердикт консилиума. А пациент, оказалось, что он приехал с женой, молча сидел около нее на кушетке и озирался по сторонам. Спор заключался в том, собственно, относился ли пациент к нашему, психиатрическому, профилю, или все-таки к неврологическому. В документах, за подписью профессора-невролога, однозначно утверждался первый вариант, а заведующий эпилептологическим кабинетом психиатр, настаивал на втором. Рефери в данном случае выступал заместитель главного врача. И ввиду того, что решить его на уровне приемного покоя так и не удалось, дискуссию решено было перенести в пределы моего отделения вместе с пациентом.
Его привели к нам, жена пришла следом. Он переоделся (стоял апрель), отдал жене куртку и свитер. В этот период мы осмотрели его тело. Кожные покровы были чистые, под ними скрывались сухие и легкие мышцы, он был, что называется, поджарым тридцатилетним работягой. Но ладони уже давно не были в мозолях. Пока пациент ушел располагаться в палату, мы обменялись с его женой (строго одетая, на пару лет старше его, не худая и с правильными чертами лица) общей информацией о времени приема врача, свиданий, о том, что можно и нельзя приносить. Договорились с ней встретиться через несколько дней, чтобы более детально обсудить его состояние, историю жизни и обстоятельств, приведших их к нам. И на этом я проводил ее до выхода из отделения, а сам отправился в ординаторскую, изучать историю болезни.