Заведующая отделением, с которой мы совместно посмотрели пациентку, согласилась с тем, что сейчас наиболее ярко проявлялся депрессивный синдром. Налицо была классическая депрессивная триада: сниженное настроение с преобладанием аффекта печали, доходящей до выраженной тоски, снижение активности Д., как и дома, в основном лежала, отвернувшись к стене в своей палате, ни с кем не говорила, кроме как по необходимости. Да и движения ее были скорее медлительными, ноги она тяжело переставляла, а поза была согбенная. Замедленное по темпу мышление не бросалось в глаза, но на мои вопросы она отвечала после некоторой паузы, не всегда улавливая их суть. А раз синдром был выделен, то заведующая порекомендовала назначить соответствующее лечение антидепрессантами (улучшающими настроение), нормотимиками (выравнивающими эмоциональный фон) и курс транквилизаторов (успокоительных), которые обладают выраженным снотворным действием и могут дать ей возможность засыпать без кошмаров. На мой вопрос, согласна ли она с диагнозом, заведующая не ответила, посоветовав исполнить поручение профессора.
Спустя три дня в ординаторскую принесли толстую, словно все тома «Войны и мира», папку. В ней были стопкой уложены истории болезни, начиная с самой первой и до последней госпитализации в прошлом году. На папке внутри был написан перечень историй с указанием сроков стационарного лечения: 20 сентября 19 ноября 1993, 01 апреля 25 мая 1995 и так далее. Мое внимание привлекла госпитализация 2000 года: она длилась четыре с половиной месяца, тогда как остальные в основном от месяца до двух. Заметив это для себя, я стал смотреть сами истории болезни.
Первая была написана вручную, страницы пожелтели, а края истрепались, красивым почерком, что удивило меня, ведь нужно было находить время так писать, подробно заполняя необходимые графы. Чернила менялись, но почерк оставался неизменным. Внизу была подпись «врач-интерн К.». Это было волнительно, поскольку первым врачом Д. был такой же интерн, как и я. Листая страницы, я увидел на одной из них другой почерк, а надпись сверху гласила: «Консультация профессора М.», то есть нашего нынешнего преподавателя. Значит, он ее уже видел! Контекстуально в истории болезни описывалось то же, что рассказала сама пациентка. У нее были отношения с молодым человеком на первом курсе, которые закончились разрывом. После этого у нее проявилась клиническая картина, очень близкая к текущей, со сниженным настроением и активностью, а также мыслями о самоубийстве. Но в тот раз она их реализовала, попытавшись повеситься, после чего ее впервые доставили в психиатрическую больницу. Судя по описанию психического статуса при поступлении и в динамике, депрессивный синдром был очень тяжелым. Профессор выставил ей тогда реактивную депрессию расстройство депрессивного спектра, возникающее в ответ на сильную психологическую травму. После двух месяцев курсового лечения препаратами и психокоррекционных сеансов ее состояние улучшилось, и она была выписана с рекомендациями продолжения приема антидепрессантов и наблюдения у психиатра по месту жительства.
Реактивная депрессия вначале, депрессивный синдром сейчас. Когда же появилась шизофрения? Конечно, есть вариант первичного начала шизофренического процесса после психологической травмы с неврозоподобной, депрессивной симптоматикой. Неужели это такой случай? Тогда почему и дальше Д. описывала подобные состояния?
Я вытащил все истории из папки и разложил их на столе, открыв графу с заключительными диагнозами. Реактивная депрессия, органический психоз с депрессивным синдромом, депрессивный эпизод И внезапно в 2000 году шизофрения, параноидная форма. С этого момента из истории к истории повторялась шизофрения, но с описанием депрессивного синдрома. И эта госпитализация была для Д. самой длительной.
Я открыл первичный осмотр. Д. привезла бригада скорой помощи из дома. Родственники радовались, когда после предыдущей госпитализации в 1999 году с той же картиной депрессии ее состояние стало значительно лучше. Настроение было приподнятым, на лице часто была улыбка, ей нравилась ее учеба в аспирантуре, она ходила на свидания, и с одним из молодых людей у нее складывалось все серьезно. Родители тогда не могли нарадоваться и считали, что наконец-то подобрали хорошее лечение. Но в последний месяц до поступления все стало меняться. Ее действия становились более импульсивными, а решения беспечными, словно она забывала о последствиях, и лишь махала рукой с жизнерадостным оптимизмом в глазах и голосе. Спала по два-три часа в сутки и не жаловалась на усталость. Уходила из дома в любое время дня и ночи, поддавшись внезапному порыву. Переставляла мебель в своей комнате (она все еще жила с родителями), выбрасывала шторы и сдирала обои. Речь становилась все более ускоренной, а она неудержимой. За неделю до госпитализации внезапно уехала в Москву, по «очень важному делу», не взяв с собой никаких вещей, кроме денег и паспорта. Говорила родителям, что она на пороге великого открытия, и что они все скоро поймут. Они находили в ее комнате блокноты с сумбурными записями, обрывистыми идеями и незаконченными набросками каких-то чертежей. Она вырывала листы из книг и приделывала их в хаотичном с первого взгляда порядке. Когда она вернулась из Москвы, такая же бойкая и жизнерадостная, родители попытались узнать, что с ней происходит. Они начали бояться, что Д. принимает наркотики. Она смеялась и все отрицала, приговаривая, что скоро они все поймут. Когда ей вновь вздумалось выйти из дома, родители воспрепятствовали. Она вырывалась, ее невозможно было остановить. Отцу пришлось запереть их с матерью в ее комнате, но там она попыталась вылезти через окно. И тогда они вызвали психиатрическую бригаду. Такое состояние продолжалось и в больнице. Она была неусидчива, мало спала, сбивчиво твердила про «открытие вечного двигателя», говорила, что «она изменит мир», и всегда на ее лице было выражение интереса и торжества. Все это походило на маниакальную триаду: повышенное настроение, двигательная активность и ускоренное мышление, доходящее до скачки идей, которые она не могла критически анализировать и доводить до конца. Несмотря на этот наплыв возбуждения, на силу и энергию, деятельность ее была непродуктивна, ведь она перескакивала с одной наплывшей идеи к другой.
Ей назначили адекватное маниакальному синдрому лечение, которое помогло через пять недель. И когда ее готовили к выписке, состояние начало вновь меняться, но в другую сторону. Улыбку и радость сменила печаль, активность замкнутость и отчужденность, поток мыслей зацикленность на своем разочаровании и неудачах. И это состояние усугублялось. Она отказывалась от еды, от препаратов. Не выходила на свидания к родственникам и своему молодому человеку. Даже попыталась нанести себе вред, но была вовремя остановлена санитарами. Она говорила врачу о бессмысленности всего вокруг. О серости и безликости. О ее собственном ничтожестве. А однажды призналась, что уже несколько дней ей кажется, что все люди вне больницы мертвы, мертвы ее родители и знакомые, и все это произошло из-за нее, а поэтому она заслуживает наказания. И из-за чувства вины и тоски просила врача помочь ей умереть.
Ей тогда изменили лечение. Оно протекало тяжело, и ее долго не могли выписать. Несмотря на то, что выраженность тоски уменьшилась, и мыслей о самоубийстве не возникало, она стала отчужденной, отгороженной и продолжала уходить от общения с близкими ей ранее людьми. Тогда ей и поставили шизофрению, исходя из ее бредовых идей реформаторства, «великого открытия», позднее бредовых идей смерти окружающих, чувства собственной вины, а также замкнутости, которую расценили, как проявление аутизации, характерного негативного симптома при шизофрении.
В последующих госпитализациях врачи старались не оспаривать этот диагноз. Тем более что при шизофрении также встречается депрессивный синдром, как побочное действие нейролептических препаратов.
Для меня же история ее заболевания выглядела иначе. Были четко видны периоды обострения практически ежегодно в осенний и весенний периоды. Отсутствовала, кроме первого раза, выраженная связь с психотравмирующими событиями или органическим поражением головного мозга. Это говорило о том, что, скорее всего, ключевую роль играли внутренние, эндогенные факторы. Кроме описанного эпизода 2000 года я не нашел в историях ни одного упоминания ярких бредовых идей, как и не было ни разу описано галлюцинаций, того, что является важными симптомами шизофрении. Ее расстройство затрагивало, прежде всего, эмоциональную сферу, нагнетая эмоции либо в сторону глубокой тоски, либо эйфории, в то время как при шизофрении эмоции скорее обедняются. Ее замкнутость и отчужденность я был больше склонен истолковывать как проявление депрессивного синдрома, чем шизофреническую аутизацию, происходящую из нарастающего равнодушия к другим людям. И самое главное, здесь была фазность! Периоды депрессии, которые приходили к ровному, обычному для Д. состоянию, и один период выраженной мании. Этот же период на фоне сильной терапии быстро сменился другой фазой столь же сильной депрессией. Это, с моей точки зрения, было больше похоже на проявление биполярно-аффективного расстройства, которое характеризуется повторяющимися фазами депрессии и мании. И с этой гипотезой я был готов прийти к профессору.
К его кабинету мы пришли втроем я, пациентка и медсестра. Я вошел первым, попросив их подождать. Профессор внимательно выслушал записанные и озвученные детали анамнеза. Задал несколько уточняющих вопросов, а потом пригласил пациентку. У нее он спросил о текущем самочувствии, поинтересовался, как она переносит лечение. Затем попросил рассказать подробнее об эпизоде с «вечным двигателем». Д. подтвердила описанное в истории, но говорила об этом смущенно, считая эти идеи «помутнением и бредом». Тогда профессор спросил, были ли у нее подобные состояния кроме того раза, но она отрицала. Однако сообщила, что иногда были периоды около трех недель приподнятого без особых причин настроения и энергии, которые проходили сами по себе и иногда переходили в депрессию, после чего ей приходилось ложиться в больницу. Закончив беседу, мы ее отпустили, профессор пожелал ей выздоровления и напомнил о необходимости приема препаратов и по выписке. У меня же уточнил, какие лекарства она принимает и их текущую дозу. Он посоветовал небольшую коррекцию, но в целом был со мной согласен.
Так что же с диагнозом? Это ведь БАР?
Да. Ты прав.
Мне нужно будет изменить ее диагноз? с гордостью спросил я.
С 2000 года она не работает. И она не может сейчас работать. Слишком тяжелые обострения и нестойкие ремиссии. Поэтому ей оформили инвалидность по психическому заболеванию в 2002 году. С диагнозом «шизофрения» инвалидность оформляется проще, да и клиника была похожа. Не будем сейчас вмешиваться. Необходимое лечение она получает, оно синдромальное и не зависит от диагноза. Так будет для нее лучше.
К его кабинету мы пришли втроем я, пациентка и медсестра. Я вошел первым, попросив их подождать. Профессор внимательно выслушал записанные и озвученные детали анамнеза. Задал несколько уточняющих вопросов, а потом пригласил пациентку. У нее он спросил о текущем самочувствии, поинтересовался, как она переносит лечение. Затем попросил рассказать подробнее об эпизоде с «вечным двигателем». Д. подтвердила описанное в истории, но говорила об этом смущенно, считая эти идеи «помутнением и бредом». Тогда профессор спросил, были ли у нее подобные состояния кроме того раза, но она отрицала. Однако сообщила, что иногда были периоды около трех недель приподнятого без особых причин настроения и энергии, которые проходили сами по себе и иногда переходили в депрессию, после чего ей приходилось ложиться в больницу. Закончив беседу, мы ее отпустили, профессор пожелал ей выздоровления и напомнил о необходимости приема препаратов и по выписке. У меня же уточнил, какие лекарства она принимает и их текущую дозу. Он посоветовал небольшую коррекцию, но в целом был со мной согласен.