Вот иной пример. Пациент утверждает, что за ним следят. Этот вывод он сделал исходя из того, что мимо его дома проехали восемь красных машин. На вопрос, считал ли он другие машины, он отвечает «нет». Была ли это одна и та же машина? Он отвечает «разные». Почему именно красные машины связаны с возможностью слежки? Он отвечает: «потому что их было целых восемь». Доказать существование слежки с помощью красных машин возможно, если получится увязать в закономерность, например, что следящие за ним люди выбирают только красные машины. Однако пациенту этого не нужно. Мы можем предположить, что его разум избирательно вычленил красные автомобили (возможно, в силу яркости окраски) и запомнил только их. На основании этого было выведено, что встречи с красными машинами стали чаще. И каждый последующий проезд лишь вносил степень убеждения в этом правиле. Избирательное запоминание и избирательное внимание это нормальное психологическое явление. Мы обращаем внимание и в последующем запоминаем то, что кажется актуально важным, вызывающим эмоциональные реакции или ожидаемым. Это работает и в случае с пациентом. Та же избирательность. Но его разум был направлен на поиск возможных признаков слежки. И тогда важный вопрос, который задаст психиатр: «Почему за Вами могут следить?». Ответы могут быть разными: «я обладаю уникальной силой, я перешел дорогу не тем людям, я важен для специальных служб и прочее». Мы не будем оценивать здесь каждый из них, отметим только, что именно эти убеждения являются основой для формирования идеи «за мной следят», а доказательством будут машины. Хотя случается и обратная система. Пациент может избирать необычные с его точки зрения явления например, повышение частоты встреч с красными автомобилями это будет создавать и укреплять в нем чувство необычайности происходящего. И затем уже вторично он будет пытаться объяснить себе это своей уникальностью и преследованием за нее. Здесь психиатр был бы склонен к толкованию идей как бредовых.
Вот иной пример. Пациент утверждает, что за ним следят. Этот вывод он сделал исходя из того, что мимо его дома проехали восемь красных машин. На вопрос, считал ли он другие машины, он отвечает «нет». Была ли это одна и та же машина? Он отвечает «разные». Почему именно красные машины связаны с возможностью слежки? Он отвечает: «потому что их было целых восемь». Доказать существование слежки с помощью красных машин возможно, если получится увязать в закономерность, например, что следящие за ним люди выбирают только красные машины. Однако пациенту этого не нужно. Мы можем предположить, что его разум избирательно вычленил красные автомобили (возможно, в силу яркости окраски) и запомнил только их. На основании этого было выведено, что встречи с красными машинами стали чаще. И каждый последующий проезд лишь вносил степень убеждения в этом правиле. Избирательное запоминание и избирательное внимание это нормальное психологическое явление. Мы обращаем внимание и в последующем запоминаем то, что кажется актуально важным, вызывающим эмоциональные реакции или ожидаемым. Это работает и в случае с пациентом. Та же избирательность. Но его разум был направлен на поиск возможных признаков слежки. И тогда важный вопрос, который задаст психиатр: «Почему за Вами могут следить?». Ответы могут быть разными: «я обладаю уникальной силой, я перешел дорогу не тем людям, я важен для специальных служб и прочее». Мы не будем оценивать здесь каждый из них, отметим только, что именно эти убеждения являются основой для формирования идеи «за мной следят», а доказательством будут машины. Хотя случается и обратная система. Пациент может избирать необычные с его точки зрения явления например, повышение частоты встреч с красными автомобилями это будет создавать и укреплять в нем чувство необычайности происходящего. И затем уже вторично он будет пытаться объяснить себе это своей уникальностью и преследованием за нее. Здесь психиатр был бы склонен к толкованию идей как бредовых.
На протяжении книги мы будем еще не раз сталкиваться с тем же извечным вопросом, норма или патология, в разных аспектах. В первой истории мы столкнулись с взаимодействием нарушения мышления паранойяльным бредом и реальными, хоть и отчасти нелепыми, фактами. Руководствуясь интерпретацией ситуации с позиции поиска психопатологических симптомов, врач-психиатр мог бы пойти по пути гипердиагностики и включить факты из истории в часть проявлений болезни пациента. А если бы заболевания не было вообще? Для разрешения такой ситуации могут быть полезны несколько принципов, которым стараются следовать в психиатрии:
1. Принцип понимания диагност использует свою психику как инструмент для изучения личности пациента, его образа мыслей и чувств. Вместо объяснения врач старается взглянуть на мир глазами пациента и уже из этого делать вывод о болезненности или нормальности переживаний.
2. Принцип воздержания от преждевременного суждения прежде, чем переходить к постановке диагноза, как итогового вывода, врач использует принцип понимания пациента.
3. Принцип беспристрастности искусство врача-психиатра кроется в возможности максимально абстрагироваться от личного и передать точнее то, что исходит от пациента.
4. Принцип «презумпции психической нормальности» никто не может быть признан психически больным до того, как будет поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать его отсутствие у себя.
Глава 2
Инструменты
Зачастую психическое расстройство затрагивает большую часть жизни пациента: меняется привычный для него образ жизни, отношения с людьми, особенно близкими, взгляды на мир и его ценностные ориентиры. Но мне всегда казалось правильным уметь разграничивать болезнь и личность человека. Ведь, несмотря на наличие заболевания, остается прежним самое дорогое и важное для человека. И с пониманием этого возможно провести грань между болезненным искажением действительности и реальностью. Это позволяет дать пациенту инструменты для совладания с болезнью. Так же как спортсмен, потерявший конечность, принимает это и движется дальше, становясь паралимпийским чемпионом, так и пациенты могут принимать особенности их психической жизни и принимать осознанное решение, как с этим жить дальше.
«Я вспомнил пациента Л. в это утро после звонка его жены в отделение. Мы расстались с ними в хороших отношениях, и поэтому жена иногда звонила мне, советовалась по лечению и обращению к другим специалистам. Впервые он поступил к нам в отделение ровно год назад. Помнится, его привели поникшего и растерянного, озирающегося по сторонам и ни на чем не задерживающего взгляд. Это был высокого, почти метр девяносто роста, мужчина с короткой стрижкой и гипсовой повязкой на левом предплечье. Он не буйствовал, не вырывался, как это нередко бывает с первичными пациентами. Наоборот, придя в отделение, он сел на кровать, положил голову на руки и погрузился в свои мысли, словно чего-то ожидая.
Я подошел к нему для первичного осмотра, познакомиться, узнать, что с ним произошло, но он не сразу обратил на меня внимание тягостные мысли одолевали его. Мне удалось достучаться до Л. и пригласить на беседу. В свои тридцать пять лет он имел очень близкие отношения с матерью, но был женат, и скоро они с женой планировали завести ребенка. Работал электромонтером на заводе, сутки через двое, поэтому нам нужно было задуматься о выписке больничного листа. На вопросы отвечал он вынужденно, как будто нехотя, но все-таки говорил, и это было важно. Важно, потому что вчера, находясь в своей квартире, он перерезал вены на левом предплечье, пытаясь себя убить.
В тот период к нам почти одновременно поступили трое пациентов с попытками суицида, Л. был третьим. Двое других выпрыгнули с балконов и теперь лежали замурованными в гипсовые повязки с металлическими вставками в своих костях. Но у Л. гипсовая повязка была только на руке пытаясь порезать вены, он повредил и сухожилия, а повязка препятствовала лишним движениям кисти. Я спрашивал, не болит ли у него рана, освоился ли он в отделении, нет ли у него каких-то просьб и пожеланий? Он отвечал, в основном кратко, тихим безэмоциональным голосом. И у меня было всю беседу ощущение, что он не здесь. Я медленно подводил его к тому, что его тяготило.
«Вы пытались убить себя?» мой вопрос словно вывел его из оцепенения. Он поднял на меня свой бледно-голубой, почти серый, взгляд, и впервые я увидел в нем искру эмоций это был отголосок страха.
«Мне пришлось», после этого он снова опустил голову на руки, и больше мы с ним не говорили в тот день.
Пациенты, поступившие с суицидальными попытками, очень по-разному себя ведут. Многие замыкаются, стараются уйти в себя. Другие бывают открыты и беспечны. Бывают и те, кто пытается найти возможность повторения. Поэтому за этой группой пациентов устанавливается особый усиленный режим наблюдения. Те двое пациентов, упавших с высоты, открыто говорили о своих действиях. Для одного из них это была уже не первая попытка. Как и прошлые, он совершил ее под влиянием «голосов» внутри его головы. Они кричали, требовали, чтобы он это сделал. И он наконец им сдался и прыгнул с балкона четвертого этажа. Но и тогда они его не отпустили. И лежа на койке нашего отделения, он сам просил делать ему уколы, чтобы «голоса» его не мучили.
Другой, девятнадцатилетний парень, впервые попал в психиатрическую больницу. Он не скрывал причину своего поступка. Около полугода назад ему открылась, как ему казалось, истина. Он был избранным. Но для того, чтобы воплотиться, ему требовалось перерождение. И в тот вечер перед прыжком он наконец понял как это сделать. Ему нужно было попасть в «саркофаг», а этого можно было достичь, только умерев. С улыбкой он рассказывал, что в «саркофаге» он пробудет сотни лет, будет размышлять и писать книги, и тогда очнется перерожденным.
Л. был иным. Он молчал, и это молчание заставляло опасаться, что идея, приведшая его к первой попытке, все еще владеет им, и внешнее спокойствие может усыпить нашу бдительность. Нужно было максимально подробно узнать, что же тогда произошло. Я связался с его женой и матерью, чтобы пригласить их на беседу. Они рассказали, что Л. всегда был тихим и спокойным человеком по своему характеру. У него был круг общения, но близких друзей он никогда не имел. Он не был скрытным, наоборот, многим делился с матерью, а потом и с женой. Но в последние три-четыре недели с ним словно что-то произошло. Стал более задумчивым, чем обычно. Начал больше курить, часто выходил на балкон, выглядывал в окно. На работе стал рассеянным, чаще уставал. Однако не делился переживаниями со своими близкими, уходил от прямого ответа и переводил все на усталость. А последнюю ночь был крайне беспокойным. Не агрессивным, а скорее тревожным, будто чего-то опасался. И очень много курил. Мать жила отдельно, поэтому добавить ничего не могла. Жена же рассказала, что они ушли спать. Но среди ночи Л. проснулся и «вышел снова покурить». Жена уснула. Проснулась она от громкого звука падения. Увидела, что мужа нет рядом, и помчалась на звук. В ванной горел свет, она увидела кровь, но самого Л. не было. Жена нашла его в коридоре на полу, из раны на предплечье медленно вытекала кровь, а Л. был в обморочном состоянии, обессилен и не мог внятно говорить. Она вызвала скорую, попыталась остановить кровотечение. Медики оказали первую помощь на месте и увезли его в отделение неотложной хирургии, а оттуда, уже утром, его перенаправили в нашу психиатрическую больницу. В целом, это соответствовало описанному в медицинской документации. Я постарался их успокоить и заверил, что мы окажем ему необходимую помощь. Попросил лишь поговорить с Л., чтобы он стал более откровенным с врачом.