Когда пациент вышел, я откинулся на кресле и посмотрел за окно. Дождь, моросящий этим утром, собирался в ручейки под окном и исчезал в травяных зарослях. Нечто подобное, вероятно, было и с А. Разрозненные, несвязные мысли стойко складывались в единую картину его паранойи и скрывали его разум в полуосознанных подозрениях и страхах. И единственное, на что он теперь мог полагаться, это на свои интуитивные ощущения, которые возникали при встрече с другими людьми.
Я был на перепутье. Входить в его доверие, тонко намекать, что я не причастен к заговору, или, по крайней мере, не знаю о нем, все это поможет поддержать его состояние, убедить его принимать лечение. Если он не откажется от лекарств, а через некоторое время они должны ему помочь. Но это мне казалось манипуляцией, отчасти обманом и, самое главное, лицемерием, ведь я выступал в роли защитника РЕАЛЬНОСТИ, так отчего же мне было потворствовать ее искажению? И вместе с этим, еще многое было не известно в деталях произошедшего срыва и, конечно, пока я наблюдал только синдром, параноидный синдром, который может быть в структуре нескольких заболеваний, какое из них передо мной я тоже еще не знал.
Решив пока сосредоточиться на первой неизвестной части, я задумал поговорить со всеми родственниками, что присутствовали в том инциденте, и перечитать полицейский рапорт, приложенный к истории болезни. Итак, в то утро А. был погружен в свои мысли. Он мало разговаривал и часто оглядывался, пока они ехали за город. По приезду был неусидчив, нигде не находил себе места. Несмотря на просьбы отложить растопку бани, слова, что еще рано начинать, и приглашение к общему столу, все равно решил ее затопить. Вернулся из бани в дом он уже другим. Глаза смотрели, словно никого не узнавая, движения были порывистыми. Начал говорить о какой-то опасности и звать с собой жену и ребенка. Брат жены, пытавшийся его успокоить, стал в его глазах агрессором, и они начали бороться. Оттолкнув шурина, А. выбежал во двор, схватил топор и заперся в бане. Теща вызвала полицию, а жена позвонила его родителям.
Приехали они почти одновременно. Первым делом полицейские вывели всех из дома, поэтому как развивались события дальше, родственники жены уже не знали. Это было в 14.50, а в 15.20 раздались выстрелы. Кроме полицейских в доме были родители пациента. Они рассказали, что он их едва узнавал, что из-за закрытой двери кричал им про угрозу, по то, что его хотят убить, и молил привести к нему ребенка и жену. Когда же они отчаялись и отошли от бани, он вышел.
Лицо загнанного зверя, глаза цепляют только оружие полицейских, он никого не узнает. В правой руке за рукоять А. волочил топор. Разъяренным берсерком надвигался он на людей: трех сотрудников полиции, отца и мать. Ему кричали, делали предупредительные выстрелы в воздух. А он продолжал идти. Наотмашь он успел резануть отца по спине, тогда же и получил ранение в бедро. Это словно его отрезвило бросив топор, он спрятался за разделочным столом около бани, перевязал ремнем бедро, но тут его уже схватили. Отца он поранил, к счастью, не сильно, а сам попал в отделение хирургии. В наших последующих беседах он вспомнил события лишь отчасти. Очень близко к сердцу воспринял ранение отца, и это стало ниточкой, которая помогла вести его к осознанию своей болезни.
Несколько дней он плохо спал, было видно, что он разрывался между верой в свое преследование и непониманием, как он мог навредить отцу. Он искал подтверждения. Я попросил приехать жену и отца, и они рассказали то же, что говорили мне. На его глаза в тот момент навернулись слезы. «Доктор, что со мной было, зачем я это делал?».
Я ответил, что хочу ему помочь, в том числе, помочь понять это. Но мне нужна его откровенность и критичное отношение к своим подозрениям. Мы начали изучать его жизнь с самого начала, как будто я собирал анамнез в первый раз. Он более подробно рассказал о своем пристрастии к алкоголю. Что выпивать начал довольно рано, еще подростком, в основном пиво. Постепенно вечерние посиделки с друзьями превратились в зависимость, с которой он решил бороться после того, как отношения с будущей женой стали важнее бутылки. И с тех пор он и вправду не пил спиртного, даже по праздникам. Но кроме алкоголя были наркотики. С двадцати лет он употреблял каннабиоиды. Когда-то часто, практически ежедневно, потом был перерыв на несколько лет. И около года назад он начал снова. Отчасти его страхи перед полицейскими и страх преследования он объяснял боязнью попасться с наркотиками. И в то же время он продолжал. Полгода назад начал злоупотреблять синтетическими наркотиками. Они порождали галлюцинации. Он описал, как после очередного употребления превратился в водомерку. Его руки менялись, сквозь кожу пробивался хитин. А. разбил вазу с водой, чтобы «поплавать как водомерка». Таким его застал шурин, корчившимся в разлитой луже.
Глава 3. Водомерка
В другой раз он словно потерял свое тело. Ноги были вмурованы в пол, и он долго не мог вылезти. Так продолжалось почти полгода ежедневного «травления этой дрянью». И около трех недель назад после скандала с женой, угрозы ее уйти от него, он прекратил. А через несколько дней впал в депрессию. И мир потускнел и наполнился ужасом.
То, что было с ним, можно описать термином параноидный синдром. Страх преследования, следующий за стойкой, нереалистичной, доходящей до уровня бреда идеей враждебности мира и неких «темных сил». Это я постарался объяснить ему. Раз за разом, от беседы к беседе, от дозы к дозе антипсихотических препаратов, по капле эта мысль пробивалась сквозь его дремучий лес. И проводником стало понимание, что он был опасен своим близким. Через три недели лечения он смотрел на свои подозрения как на нечто сомнительное, через пять на чуждое, через полтора месяца они стали посещать его гораздо реже. А. начал понимать, что вокруг него просто пациенты клиники, а персонал настоящие санитары и медицинские сестры. Через два месяца он готовился к выписке.
Мы смотрели его комиссионно с профессором и заместителем главного врача. К сожалению, в психиатрии на настоящий момент, как и во многих других областях медицины, невозможно говорить со стопроцентной уверенностью о причинах расстройств. Было предположение, что это следствие шизофренического процесса, так называемый Греторовский тип, когда на фоне алкогольной зависимости может иначе протекать шизофрения, так что больные долгое время не попадают в поле зрения врачей-психиатров. С другой стороны, употребление наркотиков, особенно синтетических, может вызывать развитие особых психозов, и даже провоцировать шизофрению, если есть предрасположенность к ее развитию. Точный ответ на этот вопрос могло дать лишь дальнейшее наблюдение за его состоянием и жизнью. Потому что этот психоз мог случиться один раз и больше не вернуться, а мог оставить более глубокий след на психике. Одно было ясно именно злоупотребление наркотическими веществами стало тем пусковым фактором, который привел его сначала в депрессию, а затем в паранойю.
Мы выписали его в ноябре. Дождей почти не было, дни чаще были солнечными, но деревья стояли без листвы. Бедро к тому времени хорошо заживало, общее самочувствие тоже было неплохим. Идеи преследования им больше не овладевали, хотя настроение все еще было тревожным и немного сниженным. В основном он переживал о сохранении отношений с женой и ее семьей, со своими родителями. Из другого города приехал поддержать его старший брат, и вместе с ним и женой я проводил его до выхода из отделения. Мы рекомендовали ему после выписки обратиться к врачу-психиатру, еще несколько месяцев наблюдаться у него и принимать лекарства.
Я вернулся в ординаторскую, согрел воду для кофе, дописал историю болезни и сдал ее в архив. Больше мы с А. не встречались».
Заключение
В рамках этого случая мы столкнулись сразу с несколькими феноменами, которые позволяли по-разному интерпретировать состояние пациента. Во-первых, нужно отметить, что у него еще до поступления в психиатрический стационар имелось хроническое психическое расстройство. С двадцати лет шло активное злоупотребление психоактивными веществами: алкоголем, наркотиками. Это привело к формированию синдрома зависимости, который также является расстройством психики, но в большей степени находится в ведении врачей-наркологов и психотерапевтов. Это хроническое заболевание, имеющее свои стадии развития, психологические и биологические последствия для организма. Само по себе многолетнее злоупотребление приводит к органическому поражению головного мозга, формированию новых личностных черт. Существует также особый набор качеств, характеризующих личность, склонную к зависимому поведению, еще до начала заболевания. Отголоски этого прослеживаются в его опрометчивом поведении, например, употребление наркотика в домашних условиях, несмотря на близость других членов семьи.
Во-вторых, синтетические наркотические вещества оказывают сложное и не всегда предсказуемое воздействие на психику. Мы наблюдали это в его «превращении в водомерку». Этот вариант галлюцинаций превращения иллюстрирует психоделический эффект препарата, на некоторое время меняющий суждения пациента, ведь он поверил в истинность превращения, разбив вазу и приняв положенный водомерке образ жизни. Помимо таких относительно кратковременных эффектов, обусловленных остротой опьянения, существуют и отдаленные последствия. Одной из гипотез, которые мы рассматривали, изучая случай пациента на комиссии, это абстинентный синдром, синдром отмены, возникающий через некоторое время после окончания продолжительного и регулярного приема психоактивного вещества. Они описаны для разных веществ: алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных средств. Полный механизм развития на настоящий момент остается не вполне изученным. Основными факторами видится включение психоактивных веществ в естественный ход метаболизма и изменение функционирования нейрорегуляторных процессов, которые адаптировались под работу в условиях присутствия и действия вещества. В то же время способы купирования и лечения таких состояний известны и используются уже давно. Обычно синдром абстиненции возникает в период от нескольких дней до четырех-пяти недель после прерывания. Однако описаны случаи и более отдаленных абстинентных состояний. Кроме того, психоз мог возникнуть, будучи спровоцированным употреблением.