Рвота может быть следствием заболеваний желудочно-кишечного тракта, раздражения корня языка и мягкого неба так называемая периферическая рвота. Рвота также может возникать при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга, гипертоническая болезнь и др.) так называемая центральная рвота. Характерное различие между центральной и периферической рвотой в том, что периферическая, или желудочная, рвота начинается, как правило, после тошноты, слюнотечения, в рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи с кислым запахом. После опорожнения желудка состояние больного значительно облегчается. Центральная рвота начинается без предвестников, внезапно, и не облегчает состояния больного.
Рвота начинается обычно с ощущения слабости, головокружения, побледнения лица, а затем уже происходит рвота. Глубокий вдох, сильное сокращение брюшных мышц и резкое опускание диафрагмы при закрытии привратника желудка вызывают выдавливание пищи из желудка через пищевод в ротовую полость и наружу. При этом опускается надгортанник, поднимается гортань и закрывается голосовая щель, что предотвращает попадание рвотных масс в дыхательные пути. К пищевым массам при сильной рвоте присоединяется желчь из двенадцатиперстной кишки, куда она усиленно поступает вследствие сдавливания желчного пузыря и желчных ходов.
В некоторых случаях, когда необходимо вызвать рвоту, используют рефлекторное воздействие, раздражая шпателем корень языка.
Рвотные массы содержат остатки непереваренной пищи и имеют кислый запах. При рвоте натощак к рвотным массам присоединяется желчь и окрашивает их в желтоватый или желтовато-зеленый цвет. Примесь свежей крови из полости рта, верхних отделов пищевода окрашивает рвотные массы в розовый цвет. При кровотечении из желудка кровь под влиянием соляной кислоты желудочного сока изменяет цвет, и рвотные массы приобретают бурую, почти черную, окраску (цвет кофейной гущи).
Медицинская сестра должна оставить рвотные массы до прихода врача, а затем направить их в лабораторию в чистой градуированной банке с широким горлом и крышкой, указав на этикетке необходимые сведения о больном и цель исследования. Если невозможно отправить рвотные массы в лабораторию немедленно, нужно хранить их в прохладном месте. Если у больного в течение суток рвота повторяется несколько раз, следует собирать рвотные массы каждый раз в отдельную посуду, так как качественное и количественное их различие может иметь диагностическое значение.
Уход за больным(рис. 17).Задача медицинской сестры максимально облегчить состояние больного при рвоте: удобно усадить его, закрыть грудь полотенцем или клеенкой, поднести ко рту чистый лоток, тазик или подставить ведро. Зубные протезы нужно вынуть. Если больной ослаблен или ему не разрешается сидеть, необходимо придать ему такое положение, при котором облегчается рвотный акт: повернуть голову набок так, чтобы она была немного ниже туловища, и поднести к углу рта большой лоток с той стороны, на которой больной лежит. Чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье, можно подложить полотенце, сложенное в несколько раз, или простынку. Во время рвоты медицинская сестра должна неотлучно находиться около больного. О появлении рвоты у больного необходимо сразу же сообщить врачу.
Рис. 17. Уход за больным при рвоте: а положение больного лежа; б положение больного сидя
После рвоты больному надо дать прополоскать рот теплой водой и вытереть ему губы и углы рта. Ослабленным больным каждый раз после рвоты нужно протирать полость рта ватой, смоченной водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (раствор борной кислоты, слабый раствор перманганата калия, 2 % раствор гидрокарбоната натрия и др.). Для прекращения рвоты больному можно дать несколько мятных капель, поток остуженной воды, кусочек льда, 5 мл 0,5 % раствора новокаина.
Рвота цвета кофейной гущи указывает на желудочное кровотечение. Кровавая рвота сопровождается резким побледнением лица, холодным липким потом, снижением артериального давления и нитевидным пульсом. Она является грозным симптомом и требует проведения неотложных мероприятий. Медицинская сестра срочно вызывает врача и оказывает больному доврачебную помощь.
Больной с желудочным кровотечением должен быть немедленно уложен в постель в горизонтальном положении. На область желудка кладут пузырь со льдом, который по мере таяния меняют. Медицинская сестра должна успокоить больного, обеспечить ему полный покой, не оставлять одного до прихода врача, выполнять все назначения спокойно, без суеты. В первые сутки после кровотечения кормить и поить больного не следует. В дальнейшем пища должна быть полужидкая, холодная или слегка подогретая.
5.1. Осмотр полости рта
Осмотр полости рта имеет большое практическое и диагностическое значение. Начинают его с губ и щек. Чтобы осмотреть губы и щеки с внутренней стороны, их надо оттянуть пальцами, шпателем или специальным крючком. Десны и зубы осматривают с наружной и внутренней сторон, применяя ротовой рефлектор, прикрепленный к длинной ручке. Для осмотра языка нужно предложить больному широко открыть рот и высунуть язык. Вначале осматривают поверхность языка до самого корня, затем, придерживая язык шпателем, нижнюю и боковые стороны. Язык удобнее осматривать окончатым шпателем, так как он меньше скользит по поверхности.
Для осмотра зева и глотки необходимо отдавить язык книзу и кзади так, чтобы он не высовывался за край зубов, причем конец шпателя нужно поместить не глубже, чем на среднюю треть языка. Голова и шея больного должна располагаться прямо по средней линии. Лучшему осмотру глотки способствуют глубокое дыхание и отвлечение внимания больного. Если корень языка загораживает глотку, то язык осторожно отодвигают книзу в средней части, чтобы не вызвать рвотного рефлекса.
Для осмотра миндалин нужно оттянуть переднюю дужку зева и нажать на корень языка.
Иногда на миндалинах, стенках полости рта и глотки образуются налеты, которые должны быть сняты и направлены в лабораторию для исследования. Эффект его зависит от техники взятия материала для посева. Для исследования флоры полости рта и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, необходимо взять мазок из зева и носа.
5.2. Взятие мазка из зева и носа
Для исследования микробной флоры в полости рта и носа, а также при подозрении на дифтерию необходимо взять мазок из зева и носа. Для этого берут стерильные пробирки, специально приготовленные в бактериологической лаборатории. В пробирке находится тонкая проволока, продетая в пробку, на конце которой навернут ватный тампон. Для взятия мазка больного удобно усаживают лицом к источнику света или освещают ротовую полость лобным рефлектором. Затем больному предлагают широко открыть рот и медицинская сестра левой рукой придавливает шпателем корень языка книзу. Тампоном снимают слизь с миндалин, задней стенки глотки и дужек. Надо следить, чтобы тампон не соприкасался со слизистой оболочкой щек, языка и наружной стенки пробирки. Края пробирки следует провести над пламенем, осторожно вставить в нее тампон и немедленно отправить в лабораторию. К наружной стороне пробирки приклеивают этикетку, где указаны фамилия, имя, отчество больного и цель исследования.
Для взятия мазка из носа вводят тампон в носовой ход, затем осторожно извлекают, чтобы не притронуться к коже носа, и погружают в пробирку, избегая соприкосновения тампона с наружной ее поверхностью.
Рис. 18. Промывание желудка: а схема промывания желудка; б техника промывания
5.3. Зондирование желудка
Для взятия мазка из носа вводят тампон в носовой ход, затем осторожно извлекают, чтобы не притронуться к коже носа, и погружают в пробирку, избегая соприкосновения тампона с наружной ее поверхностью.
Рис. 18. Промывание желудка: а схема промывания желудка; б техника промывания
5.3. Зондирование желудка
Зондирование желудка применяется для его промывания, получения желудочного сока и искусственного питания. Зондируют желудок толстым или тонким зондом. После введения толстого зонда содержимое желудка вытекает через его наружный конец. После введения тонкого зонда содержимое желудка извлекают путем отсасывания. Зондирование тонким зондом применяют с целью динамического наблюдения за секреторной функцией желудка или длительного отсасывания его содержимого, а иногда для питания больного. Тонкий зонд можно вводить не только через рот, но и через носовые ходы; при этом способе введения меньше раздражается мягкое небо и больной не испытывает позывов на рвоту.
Промывание желудка производится с лечебной и диагностической целью, для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют принцип сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд воронка с водой, другой желудок. При подъеме воронки жидкость будет поступать в желудок, при опускании из желудка в воронку.
Для промывания желудка необходимо иметь толстый желудочный зонд длиной 11,5 м с воронкообразно расширенным верхним концом. В него вставляют стеклянную воронку емкостью около 1 л и просветом не менее 8 мм, с закругленным концом и двумя отверстиями на боковых стенках непосредственно у слепого конца. Стерилизуют зонд и воронку кипячением в течение1520мин, после чего чистый прибор в разобранном виде кладут в кипяченую воду для охлаждения. Кроме того, необходимо иметь кувшин с водой или лекарственным веществом (2 % раствор гидрокарбоната натрия, светлый раствор перманганата калия комнатной температуры, заранее приготовленный в бачке), а также клеенчатый фартук для больного и ведро для слива промывных вод(рис. 18).
Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. Съемные зубные протезы необходимо удалить. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком или простыней и предупреждают, что введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту которые он может подавить, делая глотательные движения глубоко дыша через нос. Необходимо объяснить больному, что манипуляция эта безопасна и безболезненна. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.
Нужно учитывать индивидуальные особенности больных (рост, сложение, конституция), поэтому до введения зонда следует измерить расстояние от пупка до резцов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь, тогда зонд точно попадет в полость желудка. Медицинская сестра стоит справа, больной широко раскрывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Медицинская сестра быстрым движением вводит зонд за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, после чего медицинская сестра проталкивает зонд по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и теряет голос. В таких случаях зонд следует быстро извлечь и ввести снова.