Профессор Дмитрий Пушкарь один из самых успешных урологов-онкологов в нашей стране. На втором этаже обыкновенной московской клиники он умудрился создать совершенно не похожее на остальной мир российской онкологии пространство. Его кабинет обустроен по-европейски: ничего устрашающе медицинского, просто комната в светлой квартире, его помощница вежливая и образованная женщина, терпеливо отвечающая как по телефону, так и лично на любые вопросы пациентов и их родственников. Сам Пушкарь, любитель ярких галстуков, образной речи, свободно говорящий на нескольких языках, тоже не слишком вписывается в стереотип замотанного, уставшего от своей работы доктора. Я знаю о том, что Пушкарю несколько раз предлагали работать и даже возглавлять клиники за границей. Я спрашиваю, почему он отказался, почему ушел с должности заведующего урологическим отделением клиники в Ницце, зачем вернулся в Москву. Любитель витиеватых выражений, на сей раз профессор отвечает предельно просто: «А здесь пациенты чем хуже? Они почему не заслуживают нормального лечения и человеческого обращения? Вот вы говорите, что им даже не нужно знать диагноз, а это дискриминация. Можете считать, что я вернулся затем, чтобы с этой дискриминацией бороться».
С позицией Дмитрия Пушкаря, по крайней мере, по части права пациента на знание диагноза и на ответственность за принятие решений о ходе лечения, не согласен академик Михаил Давыдов. Раньше он был главным врачом Российского научного онкологического центра имени Н. Н. Блохина, того самого, куда в начале своей болезни попала Евгения Панина, где началось ее лечение от рака. «Российская онкология самая гуманная в мире. Я не случайно сказал эту фразу. Скорее всего, придя к американскому или европейскому врачу-онкологу, вы сразу услышите диагноз: у вас рак, говорит Давыдов. И никто не будет играть с вами в бирюльки. Потому что если врач не скажет этого, то гражданин подаст на доктора в суд: о том, что его как пациента дезинформировали и он не сумел правильно принять решение. Врач будет осужден. Врач этого боится, потому и выкладывает всё и сразу. А российская школа онкологии щадит пациента. И я считаю, что это правильно, это гуманно, нельзя пациента сразу во всё погружать. Я считаю, что наше общество до этого еще не дозрело. Пациенты сами не готовы еще к тому, чтобы им говорили правду, мы просто цивилизационно для этого недостаточно развиты. Я считаю, что пациентам нужно говорить «полуправду». Во-первых, эта полуправда не убьет пациента, а приведет его в состояние некой тревоги и заботы о своем организме. А во-вторых, она открывает все возможности для врача, чтобы он цивилизованно и профессионально решал эту проблему, не вдаваясь в сложные переговоры с пациентом, не тратя на это драгоценное время и не впадая в зависимость от его эмоционального состояния. Чтобы врач, грубо говоря, имел возможность делать свою работу».
Тем не менее именно РОНЦ им. Блохина еще под руководством Давыдова стал первым в России государственным медицинским учреждением, принявшим на работу психолога, в чьей компетенции помогать врачам и пациентам на стадии сообщения и принятия диагноза, а также во время лечения. Правда, на весь большой центр такой психолог в штате всего один: доктор Галина Ткаченко. По ее мнению, ситуация в российской онкологии сейчас такая, что докторам и пациентам в одиночку не справиться: одни чересчур загружены, другие слишком напуганы. «Но если пациенты еще могут надеяться на поддержку общественных объединений, то психологическая помощь врачам просто отсутствует, говорит Галина Ткаченко. Между тем им точно так же требуются конкретные рекомендации для правильного общения с пациентом. Диагноз должен быть сообщен так, чтобы не дать ложную надежду пациенту, с одной стороны, и чтобы он смог поверить в успех с другой».
О том, как, в какой форме и с кем из семьи в самом начале поговорить о диагнозе пациента, профессор Городского клинического онкологического диспансера в Санкт-Петербурге Рашида Орлова читает лекции студентам-медикам. Формулировки «не говорить» в этих лекциях, конечно, нет. Однако американский, европейский и наш, родной, российский опыт, считает профессор Орлова, существенно отличаются друг от друга.
«Это право больного знать, и обязанность врача говорить. И это даже не обсуждается. Но мы, конечно, не в США, и эмоциональный настрой нашего населения, мягко говоря, отличается от того, как к себе относятся люди в Европе или Америке. Мы находимся в других социальных, экономических условиях. Что бы там ни говорили, но люди, как правило, сами понимают, что у них какое-то сложное заболевание: все вокруг суетятся, напрягаются. И вот тут наступает такой особый для нашей страны момент: человек понимает, что у него будет не только проблема с тем, что надо будет побеждать болезнь, а с тем, как, какими средствами побеждать. Иными словами, тяжелая болезнь подразумевает еще и серьезные экономические проблемы. А теперь представьте себе этого человека: как правило, он не молод. То есть он вырос в некотором понимании того, что у нас бесплатная медицина, всё бесплатно. Человек так прожил свою жизнь. А тут вдруг ему сообщают, что, мягко говоря, не всё доступно. Что вот есть разные лекарства и разная у всех этих лекарств эффективность (как и разная стоимость), а это ведь тоже правда о диагнозе! Ведь доктор не может просто так развернуться и сказать: вы знаете, у вас рак, мы будем вас лечить. Сообщение о диагнозе, разговор с пациентом подразумевает подробнейший рассказ о перспективе лечения.
И вот тут я как врач и как заведующая отделением оказываюсь в сложном положении: по идее, я должна сказать, например, что по ожидаемой продолжительности жизни медиана выживаемости (время, в течение которого умирают 50 % больных с аналогичным диагнозом), по данным литературы, в вашей ситуации два месяца То есть 50 % больных живут два месяца, кто-то умирает раньше, кто-то позже; но есть несколько принятых методов лечения, давайте выберем, исходя из вашей, в том числе и материальной, ситуации: вот лекарство подороже, у него и результаты получше, вот есть лекарство, которое вам доступно, но у него результаты по сравнению с тем, дорогим, не такие выдающиеся. Разве можно так сказать? Нет, нельзя. (На самом деле в современной западной онкологии считается, что финансовый аспект лечения обсуждать можно и нужно, в 2015-м ASCO (американская ассоциация клинических онкологов) выпустила специальное руководство для врачей, в котором сказано, что пациент должен быть информирован о том, какое лечение сколько будет стоить, и имеет право принимать решение о выборе стратегии исходя из своих материальных возможностей. К. Г.) И я такого не говорю, я все-таки говорю: у вас есть распространенный процесс, он требует лечения, прогностически он не очень хорош, но есть и положительные стороны, мы уже начали лечение, мы уже разработали для вас вот такой план лечения»
Я перебиваю Рашиду Вахидовну. И, поставив себя на место конкретного пациента, спрашиваю: «Как без ухода в отвлеченные подробности вы ответите на конкретный вопрос пациента: «Доктор, сколько мне осталось жить?»
Профессор Орлова, кажется, удивилась прямолинейности вопроса. Но, похоже, в ее практике уже случались пациенты, которые спрашивали ее о том же: «Я отвечаю, дословно: я не Господь Бог. Я фаталистка, я считаю, что всё предопределено. Это с человеческой точки зрения. С точки зрения науки и клиники, я всегда стараюсь с пациентом поговорить, сажаю его перед собой и говорю: смотрите, вот при этой ситуации расклад может быть вот такой, а может быть вот такой. Ответить на этот вопрос я смогу, когда мы проведем с вами лечение, я посмотрю, как отреагирует организм. Если ответ будет, то вы окажетесь вот в таком положении. Если ответа не будет, то мы попробуем подобрать другое лечение. Может быть, и такое, что ничего не поможет, но, не попытавшись, мы никогда этого не узнаем. И я всегда говорю пациентам: вся информация, которая у меня есть, она есть и у вас. Но предсказания не мой конек. Мы сделаем всё возможное, а жизнь будет диктовать свои условия. Как, собственно, всегда и бывает. Ведь я даже не знаю, что со мной произойдет через час, через два часа, когда я выйду с работы и поеду домой. А может, не выйду? Может, что-то изменится, и поеду я не домой. Или еще что-то произойдет. А вы спрашиваете меня, сколько вы будете жить»
Я перебиваю Рашиду Вахидовну. И, поставив себя на место конкретного пациента, спрашиваю: «Как без ухода в отвлеченные подробности вы ответите на конкретный вопрос пациента: «Доктор, сколько мне осталось жить?»
Профессор Орлова, кажется, удивилась прямолинейности вопроса. Но, похоже, в ее практике уже случались пациенты, которые спрашивали ее о том же: «Я отвечаю, дословно: я не Господь Бог. Я фаталистка, я считаю, что всё предопределено. Это с человеческой точки зрения. С точки зрения науки и клиники, я всегда стараюсь с пациентом поговорить, сажаю его перед собой и говорю: смотрите, вот при этой ситуации расклад может быть вот такой, а может быть вот такой. Ответить на этот вопрос я смогу, когда мы проведем с вами лечение, я посмотрю, как отреагирует организм. Если ответ будет, то вы окажетесь вот в таком положении. Если ответа не будет, то мы попробуем подобрать другое лечение. Может быть, и такое, что ничего не поможет, но, не попытавшись, мы никогда этого не узнаем. И я всегда говорю пациентам: вся информация, которая у меня есть, она есть и у вас. Но предсказания не мой конек. Мы сделаем всё возможное, а жизнь будет диктовать свои условия. Как, собственно, всегда и бывает. Ведь я даже не знаю, что со мной произойдет через час, через два часа, когда я выйду с работы и поеду домой. А может, не выйду? Может, что-то изменится, и поеду я не домой. Или еще что-то произойдет. А вы спрашиваете меня, сколько вы будете жить»
«Прежде чем взять на работу в свою клинику нового доктора, я провожу с ним довольно долгую беседу, которая для меня важнее и значительнее дипломов, квалификаций и всего остального резюме, говорит онколог Михаил Ласков. Я предлагаю смоделировать ситуацию объявления пациенту диагноза. В том числе диагноза с неблагоприятным прогнозом. Убежден, что от того, как врач поведет этот разговор, какие отношения возникнут у него с пациентом, во многом зависит ход лечения, возможность сотрудничества, возможность долгого совместного пути». Ласков рассказывает: всё чаще к нему приходят молодые доктора, убежденные, что диагноз пациенту должен произносить не врач, но «кто-то специально обученный, например, психолог».
«Поставьте себя на место пациента. Довольно долгое время он ходил на прием к доктору. Велись обследования, консультации, проводились анализы. И вдруг перед ним возникает какой-то отдельный новый специальный человек, который уполномочен поговорить с ним о его будущем, размышляет онколог Ласков. Это совершенно неприемлемое и пагубное перекладывание ответственности. Никто не знает вашего пациента лучше вас. И никто не уполномочен провести этот разговор так, чтобы, учитывая индивидуальные особенности, помочь принять диагноз и настроить на жизнь с ним и борьбу с болезнью».