Таблица 4.Вещества, обладающие острой гепатотоксичностью, и преобладающие механизмы поражения печени
В клинической практике для обозначения токсических поражений печени используют понятие «токсическая гепатопатия». Этот термин был введен для того, чтобы в клинике ориентироваться только на основной этиологический фактор и избежать ненужных, по мнению клинических токсикологов, клинико-морфологических параллелей. В то же время при посмертной морфологической диагностике проведение таких параллелей нередко является необходимым условием обоснования наличия отравления. В связи с этим представляется целесообразным выделение морфологических критериев, характеризующих такое состояние, как острая печеночная недостаточность. Острые отравления и лекарственные поражения печени, наряду с острым вирусным гепатитом, являются наиболее частыми причинами острой печеночной недостаточности. Основными механизмами острого токсического повреждения печени являются цитотоксический и холестатический эффекты, а также нарушение регионарного кровообращения. Цитотоксические повреждения обычно манифестируются стеатозом и некрозом печеночных клеток. Холестатические повреждения сопровождаются гепатоканаликулярной или каналикулярной желтухой.
Острая печеночная недостаточность при отравлениях, как правило, характеризуется массивными некрозами паренхимы печени, наслаивающимися на морфологическую картину отдельных этапов формирования патологического процесса.
Макроскопическая картина определяется ведущим поражением. При некрозе гепатоцитов печень обычно несколько увеличена в размерах. При периферических некрозах долек печень имеет пеструю окраску с чередованием красных и желтых участков, сходную с мускатным рисунком. Для центролобулярных некрозов характерно интенсивное темно-красное окрашивание центров долек, там же могут наблюдаться и кровоизлияния. Мидзональные некрозы некрозы гепатоцитов в средней части долек встречаются редко, чаще ассоциированы с центролобулярными. Такие некрозы считают характерными для острых отравлений танином и его соединениями.
Для прогрессирующего массивного некроза печени, приводящего к печеночной недостаточности, характерна стадийность морфологических изменений. В первые дни после поступления токсиканта печень увеличена, плотноватая или, наоборот, дряблая, ярко-желтого цвета. Затем орган уменьшается, становится дряблым, с морщинистой капсулой. В этот период ткань печени на разрезе серая, глинистого цвета. В последующие дни печень продолжает уменьшаться и становится красной стадия красной дистрофии.
Нередко проявлением острой печеночной недостаточности является геморрагический синдром, наиболее частое и заметное проявление которого множественные, нередко обширные геморрагии в местах инъекций. Считается, что степень выраженности геморрагического синдрома не коррелирует с тяжестью недостаточности.
Тяжелым осложнением острой печеночной недостаточности является острая печеночная энцефалопатия. Наблюдается выраженный отек головного мозга с преимущественным поражением серого вещества. Изменения ткани мозга при этой энцефалопатии расцениваются как острый серозный менингит. Однако клиническая практика показывает, что пострадавшие с острыми отравлениями гепатотоксичными веществами редко доживают до стадии печеночной комы и сопровождающего ее поражения головного мозга.
2.3. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) это клинико-анатомическое понятие, включающее в себя синдром нарушения всех функций почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена, и имеющее характерные морфологические признаки. Характерное для ОПН нарушение функции почек, преимущественно обратимое, как правило, ишемического или токсического генеза, развивается в течение нескольких часов или суток.
Выделяют следующие формы ОПН (классификация Ж. Амбурже, 1968):
преренальная: острая дегидратация, шок, гиповолемия, тромбозы почечных сосудов, восходящий тромбоз нижней полой вены;
ренальная: основное заболевание почек (заболевания клубочков, интерстиция или сосудов); острая почечная недостаточность из-за поражения почечных канальцев (острый канальцевый некроз); циркуляторная (ишемическая) и нефротоксическая почечная недостаточность;
постренальная: уретеролитиаз, обтурация опухолью.
Поскольку ишемическое и токсическое воздействия приводят преимущественно к поражениям канальцев, почечная недостаточность данной этиологии обозначается как острая канальцевая почечная недостаточность.
Внутриканальцевая блокада за счет связывания канальцевого белка Тамма Хорсфалла со свободным гемоглобином или миоглобином определяет патогенез ОПН при рабдомиолизе, гемолизе. Отложение кристаллов в просвете почечных канальцев характерно для отравления этиленгликолем, передозировки сульфаниламидов, метотрексата. При некротическом папиллите (некрозе почечных сосочков) возможно развитие как постренальной, так и ренальной ОПН. Чаще встречается постренальная ОПН, вызванная обструкцией мочеточников некротизированными сосочками и сгустками крови при хроническом некротическом папиллите, что может наблюдаться при анальгетической и алкогольной нефропатиях. Ренальная ОПН за счет тотального некротического папиллита развивается при гнойном пиелонефрите и часто приводит к необратимой уремии. Выраженные воспалительные изменения в виде диффузной инфильтрации интерстициальной ткани почек эозинофилами и лимфоцитами причина ренальной ОПН при лекарственном остром интерстициальном нефрите.
Макроскопически почки при острой почечной недостаточности обычно увеличены в размере, набухшие, дряблые. Фиброзная капсула напряжена и легко снимается. Нередко увеличенной почке настолько тесно в капсуле, что последняя сама сползает после надреза. Поверхность почек гладкая, светло-серо-красная или желтовато-серая. Одним из достоверных морфологических признаков ОПН является увеличение массы почки, которая уже в первые 35 дней достигает 400500 г, а в разгар олигоанурической стадии до 600 г. Однако нормальные размеры и масса почек вовсе не позволяют исключить наличие острой почечной недостаточности, в том числе и вследствие кортикального некроза, вызванного экзогенной интоксикацией. На разрезе корковый слой и вещество почек влажные, отечные. Корковый слой широкий, выбухает над поверхностью разреза, бледный, иногда с желтоватым оттенком; рисунок коры утрачивает четкость. Бертиниевы столбы бледные, широкие. Пирамиды резко полнокровные, нередко сине-багровые. При раннем смертельном исходе иногда встречается пепельно-серая окраска пирамид. В некоторых случаях можно увидеть отчетливую темно-красную полосу на границе коры и пирамид, отражающую полнокровие юкстамедуллярной зоны. При острой почечной недостаточности встречается морфологическая картина так называемой шоковой почки побледнение коркового вещества при полнокровии юкстамедуллярной зоны. Такая картина может быть как при экзотоксическом шоке, так и явиться следствием продолжительной гипотензии, обусловленной токсическим действием лекарственных препаратов.
При гемолитических поражениях почки темно-багровые с практически неразличимой границей слоев. В стационаре при форсировании диуреза через 13 дня признаки гемолиза исчезают; остается лишь буроватая исчерченность в пирамидах и юкстамедуллярной зоне.
В других системах и органах при ОПН изменения не столь выражены, как при уремии. Кожные покровы обычно бледные; определяется пастозность тканей лица, поясничной области, конечностей. Количество избыточной жидкости в серозных полостях редко превышает 200300 мл. Слизистая оболочка дыхательных путей отечна, гиперемирована, нередко с точечными кровоизлияниями; часто наблюдается гиперсекреция. Характерно наличие отека легких, причем выраженность его нарастает параллельно нарастанию гипергидратации и азотемии. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта нередко гиперемирована, с кровоизлияниями и поверхностными некрозами. Иногда как проявление выделительного колита в толстой кишке наблюдается фибринозно-некротическое воспаление. Печень при ОПН без развития гепаторенального синдрома несколько увеличена, с закругленным передненижним краем; на разрезе тусклая, со смазанным рисунком долек. Головной мозг в олигоанурической стадии в состоянии отека. В этой стадии нередко наблюдается истончение коры надпочечников. При секционном исследовании для подтверждения азотемии может быть использована следующая качественная реакция: стеклянная палочка, смоченная раствором крепкой, но не дымящей соляной кислоты, при приближении к поверхности разреза органов вызывает отделение паров хлористого аммония.
К развитию ОПН может приводить токсическое действие многих веществ (табл. 5)
Таблица 5.Вещества, способные вызывать острую почечную недостаточность
* Острая почечная недостаточность может развиться под влиянием очень малых доз четыреххлористого углерода у лиц, принимающих барбитураты (явление синергизма).
Некоторые формы алкоголизма могут осложняться развитием серьезной патологии почек. Острый канальцевый некроз является одной из наиболее частых и тяжелых форм ОПН при алкоголизме и может быть обусловлен миоглобинурийным нефрозом или некротическим папиллитом.
2.4. Токсический отек легких
Характерной формой поражения легких токсикантами является отек легких. Суть патологического состояния выход плазмы крови в стенку альвеол, а затем в просвет альвеолы и дыхательных путей. Выделяют три типа отека легких:
собственно токсический отек легких, развивающийся в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, на фоне нормального в начальном периоде внутрилегочного давления крови (давление в левом предсердии ниже 12 мм Hg);
гемодинамический отек легких, в основе которого лежит повышение давления крови (выше 30 мм Hg) в малом круге кровообращения при отсутствии повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны;
отек легких смешанного типа, когда у пострадавших отмечается как нарушение свойств альвеолярно-капиллярного барьера, так и сократительных свойств миокарда и т. д.
Собственно токсический отек легких связан с поражением токсикантами клеток, участвующих в формировании альвеолярно-капиллярной мембраны. При этом показано, что особенностью процесса является, прежде всего, усиление проницаемости легочных капилляров на фоне мало измененного гидростатического давления в малом круге кровообращения. Развивающееся состояние рассматривают как форму РДСВ. Этот синдром формируется при действии пульмонотоксикантов, когда наряду с поражением воздухоносных путей прижигающими веществами развивается и непосредственное поражение ткани легких. Собственно токсический отек легких развивается, как правило, при ингаляционном воздействии токсиканта. Однако некоторые вещества (хлорированные углеводороды, бензин, паракват и др.) способны приводить к токсическому отеку легких и после поступления иными путями пероральным и даже чрескожным (табл. 6).