Общий опыт всех эффективных терапевтических стратегий показывает, что если удастся начать лечение в самом начале болезни, или когда субъект находится ещё в подростковом возрасте, посредством терапии, включающей всю семью, и предполагает отношение и поведение, которые помогают молодой пациентке возобновить прием пищи, постепенно восстанавливая психическое и физическое здоровье в этом случае положительные результаты гораздо более вероятны. Это часто подразумевает кроме решения индивидуальных проблем урегулирование сложных и патологичных семейных отношений.
Что касается взрослых пациентов, терапия прежде всего направлена на то, чтобы они позволяли себе маленькие сознательные нарушения в установленном стиле питания и жизни, вынуждая их постепенно обнаружить, что переживаемый ими опыт не рискованный и не опасный для их равновесия, но приятный и обеспечивает им большую способность контроля, а не его потерю. В действительности более высокий уровень контроля заключается в способности отпускать контроль, чтобы потом вновь взять его в свои руки, а не в том, чтобы закостеневать в оборонительных позициях. В этих случаях, поскольку речь идёт о том, чтобы убедить человека сделать то, что он не хотел бы делать, ещё более важны хорошие навыки межличностного взаимодействия и коммуникативные способности психотерапевта.
Стоит также отметить, что даже самые прочные и непробиваемые доспехи, при воздействии на их стыки и места соединения, могут сначала дать трещину, а потом сломаться. Иногда для этого требуется много времени и постоянная настойчивость, а иногда удается сломать ригидность довольно быстро. Но создание нового и здорового равновесия требует длительного времени не только ввиду того, что надо восстановить значительный вес, но и для достижения необходимых изменений на ментальном уровне.
Ловушка вызываемой рвоты (vomiting)
Если анорексия явление, которое вызывает ужас, то патология, которая часто становится её следствием и вызывает отталкивающее чувство, заключается в неконтролируемом импульсе есть и вызывать рвоту. Больше 70 процентов пациентов, страдающих анорексией, переходит к вызыванию рвоты, так же как и значительный процент страдающих булимией, поскольку vomiting представляет «технологическое» решение проблемы «есть и не поправляться».
В древних Риме и Греции это было обычным явлением во время бесконечных пиршеств, типичных для оргий. В современную эпоху из социального ритуала этот феномен превратился в серьёзную психопатологию индивида. Механизм, лежащий в его основе, по сути, запускается с наполнения и последующего опустошения, но затем постепенно превращается в неудержимый импульс, основанный на удовольствии не только есть, но именно, наполнить себя, чтобы затем вызвать рвоту.
Когда в начале девяностых годов в Центре Краткосрочной Стратегической Терапии мы начали применять к нарушениям пищевого поведения наш метод исследования-вмешательства, успешно используемый в предыдущее десятилетие в отношении тревожно фобических расстройств, стало ясно, что всё, что функционировало при лечении анорексии и булимии, не давало эффекта в отношении расстройства, которое возникло на их основе. Это требовало исследования и разработки других специфических терапевтических стратегий, подходящих к структуре данного расстройства. С точки зрения психологических ловушек, ловушка контроля уступает место поиску извращённого удовольствия, которое постепенно превращается в неконтролируемый импульс; удовольствие становится следствием неконтролируемого импульса есть и вызывать рвоту. Среди форм психопатологии vomiting, без сомнения, приносит наибольший вред организму: результаты неоднократных процессов принятия пищи и последующей рвоты в наиболее серьёзных случаях происходящие несколько раз в день, без усвоения чего-либо поистине разрушительны. Первое, что происходит нарушение работы сердечно-сосудистой системы из-за падения уровня калия; другие разрушительные последствия часто становятся неизлечимыми (хронический эзофагит, кишечный пролапс, проблемы со зрением из-за повышения внутриглазного давления, эндокринные расстройства, нарушение фертильности). Удивительно то, что, несмотря на эти противоречащее здравому смыслу последствия, пациенты не прекращают практиковать доставляющий им удовольствие ритуал.
В древних Риме и Греции это было обычным явлением во время бесконечных пиршеств, типичных для оргий. В современную эпоху из социального ритуала этот феномен превратился в серьёзную психопатологию индивида. Механизм, лежащий в его основе, по сути, запускается с наполнения и последующего опустошения, но затем постепенно превращается в неудержимый импульс, основанный на удовольствии не только есть, но именно, наполнить себя, чтобы затем вызвать рвоту.
Когда в начале девяностых годов в Центре Краткосрочной Стратегической Терапии мы начали применять к нарушениям пищевого поведения наш метод исследования-вмешательства, успешно используемый в предыдущее десятилетие в отношении тревожно фобических расстройств, стало ясно, что всё, что функционировало при лечении анорексии и булимии, не давало эффекта в отношении расстройства, которое возникло на их основе. Это требовало исследования и разработки других специфических терапевтических стратегий, подходящих к структуре данного расстройства. С точки зрения психологических ловушек, ловушка контроля уступает место поиску извращённого удовольствия, которое постепенно превращается в неконтролируемый импульс; удовольствие становится следствием неконтролируемого импульса есть и вызывать рвоту. Среди форм психопатологии vomiting, без сомнения, приносит наибольший вред организму: результаты неоднократных процессов принятия пищи и последующей рвоты в наиболее серьёзных случаях происходящие несколько раз в день, без усвоения чего-либо поистине разрушительны. Первое, что происходит нарушение работы сердечно-сосудистой системы из-за падения уровня калия; другие разрушительные последствия часто становятся неизлечимыми (хронический эзофагит, кишечный пролапс, проблемы со зрением из-за повышения внутриглазного давления, эндокринные расстройства, нарушение фертильности). Удивительно то, что, несмотря на эти противоречащее здравому смыслу последствия, пациенты не прекращают практиковать доставляющий им удовольствие ритуал.
Вторую ловушку они выстраивают с теми, кто пытается им помочь, неизбежно превращаясь в сообщников после безуспешных попыток убедить страдающих этим расстройством отказаться от патологического поведения.
Стратегия психологического решения
Если механизмом, поддерживающим и подпитывающим данное расстройство, является «удовольствие», то именно оно должно стать объектом терапевтического вмешательства. В результате применения нашего исследования-вмешательства к расстройству vomiting, была разработана стратегия, которая действует именно в этом направлении. С помощью убеждения, которое совсем нелегко осуществить, пациентке предлагают ввести следующее изменение в свой ритуал еды и вызывания рвоты: вызвать рвоту через час после переедания, чтобы изменить восприятие удовольствия, которое подразумевает последовательность этих двух фаз «ритуала». После того, как нам удаётся достичь этого первого маленького-большого изменения, работа продолжается в направлении всё большего увеличения интервала, до тех пор, пока косвенным образом не будет достигнуто уменьшение объёма съедаемой пищи из-за страха набрать вес и пока неудержимый импульс совсем не исчезнет.
Может показаться, что процесс очень прост, но, если принять во внимание, что пациенты, страдающие vomiting, возможно, проявляют самое большое сопротивление изменениям именно потому, что в основе патологии лежит ощущение удовольствия, достижение цели требует незаурядных навыков межличностного общения и эффективной коммуникации. Добавлю, что результаты, полученные при лечении этого расстройства, не только в ЦСТ в Ареццо, но и всеми моими сотрудниками и учениками в других странах, показывают, что если удаётся применить терапевтический протокол, то положительные результаты превышают 80 процентов; терапевтическое изменение наступает в течение 3 6 месяцев.
Однако, необходимо заметить, что очень часто, после искоренения навязчивости, основанной на получении удовольствия от еды с последующим вызыванием рвоты, необходимо будет работать над патологией, лежащей в основе: анорексией или булимией; таким образом, лечение вызываемой рвоты предусматривает две, а не одну, терапии. Кроме того, и в этом случае создание здорового равновесия, которое заменяет патологическое, требует более длительного времени.
Ловушка чрезмерной физической нагрузки и чередования отказа от еды и переедания (binge eating)
Эти два типа расстройства лечатся одновременно, так как часто связаны между собой: тенденция к чрезмерным физическим нагрузкам для компенсации количества потребленных калорий, и, часто успешное, чередование периодов резкого ограничения пищи, вплоть до отказа от еды в течение целого дня, с днями «пиршества».
Как можно понять, такие люди склонны следить за своей формой с помощью маниакальной приверженности движению, которое служит для того, чтобы контролировать калории, а не для получения удовольствия. Изредка такие пациенты занимаются спортом или бегом, которые позволяют израсходовать большое количество энергии. Как правило, они являются фанатиками спортивных залов и фитнес программ; их цель не получение удовольствия от двигательной или игровой активности, а лишь сжигание калорий. С точки зрения питания, они точно знают, как придерживаться низкокалорийных диет, откладывая на специально отведённые дни удовольствие от «пиршеств», иногда таких непомерных, что может показаться невероятным. Временами они напоминают огромных удавов, которые после заглатывания добычи целиком остаются деформированными и обездвиженными до тех пор, пока не переварят пищу, продолжая голодать в течение нескольких недель. Такие люди могут набрать или значительно снизить вес буквально за несколько дней.
Абсолютная согласованность между математическим расчётом калорий и поведением даёт им возможность почувствовать себя на порядок выше других, так как они могут добиться того, что большинство достичь не в состоянии. Тем не менее, почти всегда это равновесие не удерживается в течение длительного времени и приводит к булимии или анорексии.
Как писал Святой Августин: «Воздержание даётся легче, чем умеренность». Кроме того, для того чтобы строго балансировать между ограничениями и обжорством, такие люди применяют обсессивный контроль: им необходимо защищаться от любого возможного соблазна, уклоняясь от удовольствий от социальных мероприятий, чтобы избежать риска потерять контроль над лимитом калорий в дни ограничений, а в дни обжорства изолируются, для того чтобы в полном объеме насладиться едой. Всё это приводит к настоящей социальной изоляции и крайним сложностям в отношениях в любой паре. Даже занимаясь спортом с другими, эти люди так сконцентрированы на своём теле и на тренировке, что могут начать вести диалог с самим собой. Представляется очевидным, что такая сосредоточенность на себе угрожает однажды нарушить существующее равновесие.
Стратегия психологического решения
Как и в случае анорексии, при этом расстройстве важно во время периодов жёсткого ограничения и неистовой двигательной активности ввести маленькие приятные нарушения заведенного строго порядка, а также предложить пациенту идею, согласно которой следует контролировать не переедание, а ограничение питания, которое приводит к обжорству.