Следует подчеркнуть, что выявление когнитивного дефицита у детей с глубокой недоношенностью вызывает определенные трудности.
Установлено, что глубоко недоношенные младенцы без неврологической симптоматики с учетом скорректированного возраста не отличаются достоверно от доношенных сверстников при стандартной оценке общего психического и психомоторного развития по обеим субшкалам шкалы Бейли, оценивающей прежде всего сенсомоторный интеллект [33]. Действительно, в возрасте тринадцати месяцев недоношенные дети не хуже доношенных удерживали кубики, открывали коробки, ходили по лестнице, играли в мяч. Однако у недоношенных детей, в отличие от доношенных, выявлялся дефицит рабочей памяти, которая во многом связана с функциональной активностью префронтальной коры головного мозга. Авторы подчеркивают, что резкое сокращение срока гестации даже при отсутствии структурных поражений ЦНС, по данным нейровизуализации, и при нормальном психомоторном развитии может приводить к лобной дисфункции у недоношенных детей к концу первого года жизни. Показано, что такие дети и в подростковом возрасте имеют сниженную повседневную память, обеспечивающую планирование действий на основе информации о прошлом опыте, что ассоциируется с гипоплазией гиппокампа и, по-видимому, с изменениями в коре префронтальной зоны головного мозга [297]. Следовательно, необходимо раннее выявление когнитивных нарушений у глубоко недоношенных детей с помощью специального тестирования для проведения комплексной терапии с участием невролога, психолога, педиатра.
На развитие когнитивных функций неблагоприятно влияют гипоксически-ишемические поражения головного мозга, что отражается на ЭЭГ-паттернах [133].
Идеологи пренатального воспитания, такие как М. Оден (M. Oden), А. Бертин (A. Bertin), Д. Чемберлен (D. Chamberlain), считают, что беременность это активный диалог не только между матерью и ребенком, но и между матерью и отцом, окружающим миром. Всемирная организация национальных ассоциаций пренатального воспитания занимается просвещением супружеских пар, чтобы создать условия для здорового материнства и отцовства, гармоничного развития еще неродившихся детей.
В мае 2007 г. в Москве прошел Всемирный конгресс «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии». Приводим несколько основных положений принятого конгрессом Московского манифеста перинатальной и пренатальной психологии и медицины: «Ребенок до рождения человек с собственными эмоциями, восприятием и памятью. Его жизнь начинается с зачатия, но для нее важна и предыдущая жизнь родителей. Пренатальная и ранняя постнатальная стадии развития наилучшее время для профилактики соматических, психологических и социальных расстройств и в конечном итоге для улучшения жизни человека».
2.2. Возраст, пол и когнитивные функции
Демографическая ситуация в нашей стране в последние 1015 лет оценивается специалистами как неблагоприятная и даже катастрофическая [30, 31, 149]. Для доказательства этого приводятся следующие основания: низкая рождаемость, массовая малодетность, низкая и снижающаяся продолжительность жизни населения, относительно высокий и устойчивый уровень младенческой (до одного года) и материнской смертности, чрезвычайно высокий уровень насильственной смерти, большое число разводов, абортов, увеличение количества одиноких людей и т. д. В результате в Российской Федерации происходит быстрое нарастание постарения населения: доля лиц старшего возраста составила 20,7 % в 2001 г.; прогноз предполагает увеличение этого показателя до 22,6 % в 2010 г. и до 24,8 % в 2016 г. В Санкт-Петербурге с 1996 по 2006 г. абсолютное число пожилых лиц (60 лет и старше) увеличилось на 4 % [29]. В геронтологии старение рассматривается как разрушительный процесс, развивающийся в результате нарастания с возрастом повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, что ведет к недостаточности физиологических функций организма. При этом по темпам наступления выделяют естественное, преждевременное и замедленное старение; последнее характеризуется сохранением интеллекта, физических способностей, социальной активности.
Сравнительные исследования когнитивных функций у здоровых людей молодого и пожилого возраста показали следующее. При исследовании беглости речи (категориальные ассоциации: в течение одной минуты назвать слова, принадлежащие к категории «животные»; слова, начинающиеся на букву «П») происходила активация дорсолатеральной лобной доли, височно-теменной области головного мозга. Результат теста зависел от уровня образования и возраста испытуемых. У здоровых лиц при старении, по сравнению с молодыми, снижалось число воспроизводимых слов, но не было качественных различий. При выполнении простейших когнитивных заданий у пожилых лиц выявляется билатеральная префронтальная активация в отличие от активации префронтальной области только левой гемисферы у молодых людей. Считают, что это связано с использованием при обработке информации дополнительных компенсаторных механизмов.
Одной из важнейших когнитивных функций является память. Известно грубоватое сравнение Наполеона I: «Голова без памяти все равно, что крепость без гарнизона». В настоящее время сохраняется представление о двойственности памяти с выделением кратковременной и долговременной памяти. Следует согласиться с мнением Р. Солсо (R. Solso), что хотя теория двойственности памяти несовершенна, она полезна как когнитивная модель [165]. Доказано, что кратковременная, оперативная, память может удержать немного информации, имеет период воспроизведения от 35 с до нескольких часов, требует постоянного обновления и чувствительна к различным воздействиям. В отличие от нее долговременная память имеет практически неограниченный объем, может хранить информацию долгие годы. Долговременную память разделяют на произвольную (информация запоминается сознательно, по желанию может быть воспроизведена), непроизвольную, включающую автоматическое воспроизведение навыков и полученной информации, необходимых в повседневной жизни, и семантическую, смысловую, хранящую данные, известные с детства, составляющие основу представлений об окружающем мире. При этом семантическая память это память на слова, понятия, правила, абстрактные идеи. Тем, кто учится и должен запоминать многое, необходимо знать особенности нашей памяти. Еще римский поэт Гораций писал, что «если ты учишь, старайся быть кратким, чтоб разум послушный тотчас понял слова и хранил бы их в памяти верно! Все, что излишне, хранить понятие наше не может».
С возрастом постепенно происходит ухудшение памяти. Показано, что после достижения 3040 лет жизни начинает уменьшаться масса головного мозга. Эти изменения особенно выражены в лобных долях, в постцентральных извилинах теменных долей, верхних височных извилинах, в затылочных долях, где находится корковое представительство зрительного анализатора. Наряду с возрастными атрофическими изменениями коры головного мозга происходит расширение его желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Снижается число нейронов, количество дендритов, синапсов и в подкорковых структурах: в полосатых телах, черной субстанции; в голубом пятне, миндалине, в ядрах черепных нервов ствола головного мозга. Параллельно с возрастными структурными изменениями нервной ткани снижается активность нейротрансмиттерных систем: холинергической, дофаминергической, норадреналинергической, глутаматергической [9, 87].
Особенно страдает префронтальная кора головного мозга, имеющая двусторонние связи с дофаминергическими и норадренергическими структурами ствола. При этом показано, что норадреналин оказывает существенное модулирующее действие на кратковременную память и исполнительные функции префронтальной коры [92]. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при старении снижается содержание дофамина и его метаболитов в префронтальной коре, уменьшается плотность D1 и D2-рецепторов в головном мозге [93]. В результате нарушений нейромедиаторного обмена снижается быстрота реакции на внешние стимулы, способность концентрировать внимание и переключать его, уменьшается объем кратковременной памяти. Однако наличие и выраженность возрастного снижения памяти крайне индивидуальны. Многие пожилые люди имеют память, достоверно не отличающуюся от таковой у лиц молодого и среднего возраста. Недаром О. Бальзак писал: «Время это капитал работника умственного труда».
В то же время описан синдром «доброкачественной старческой забывчивости». Пожилые люди жалуются на повышенную забывчивость; нейропсихологическое тестирование выявляло у них снижение памяти, которое не прогрессировало и не сочеталось с расстройствами других когнитивных функций. В дальнейшем разработка проблемы возрастного снижения памяти и других высших корковых функций привела к появлению нового термина «связанные со старением когнитивные нарушения» (aging-associated cognitive decline), предложенного в 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией и вошедшего в американское Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний четвертого пересмотра (DSM-IV).
В то же время описан синдром «доброкачественной старческой забывчивости». Пожилые люди жалуются на повышенную забывчивость; нейропсихологическое тестирование выявляло у них снижение памяти, которое не прогрессировало и не сочеталось с расстройствами других когнитивных функций. В дальнейшем разработка проблемы возрастного снижения памяти и других высших корковых функций привела к появлению нового термина «связанные со старением когнитивные нарушения» (aging-associated cognitive decline), предложенного в 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией и вошедшего в американское Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний четвертого пересмотра (DSM-IV).
Приводим критерии диагноза «связанных со старением когнитивных нарушений»: 1) когнитивные нарушения по жалобам больного или его близких; 2) постепенное развитие нарушений, которые отмечаются в течение не менее шести месяцев; 3) нарушения выявляются в одной из следующих сфер память, внимание, мышление, речь, зрительно-пространственное восприятие; 4) результаты нейропсихологического тестирования ниже нормы для данного возраста не менее чем на одно стандартное отклонение. Критерии исключения данного диагноза: 1) наличие когнитивных нарушений, соответствующих диагнозу «умеренное когнитивное расстройство» по МКБ-10; 2) выявление соматической патологии, которая могла вызвать когнитивные нарушения; 3) наличие органической патологии головного мозга; 4) наличие выраженных эмоциональных и поведенческих расстройств (депрессия, тревожное состояние и др.); 5) употребление психоактивных веществ.