Мы не часто наблюдаем, как это происходит, а тут все было очень впечатляюще. Сначала парень начал узнавать близких, потом стал говорить (после удаления трубки из трахеи и перевода на самостоятельное дыхание), двигаться, вставать. К счастью, двигательных расстройств удалось избежать. Но человек разучился читать. Напрочь забыл алфавит. И вдруг, что называется в один прекрасный момент, действительно в одночасье, к нему вернулась и эта способность. В общем, пробыл он у нас около двух месяцев, после чего был переведен для реабилитации в неврологическое отделение, откуда и был выписан домой. Впоследствии он вышел на работу, женился и жив до сих пор. Я это узнал от его родителей, которые не раз приходили в клинику уже со своими проблемами.
Но здесь речь идет не о хирургической победе, а о хирургической ошибке. Когда парень через год после операции в добром здравии пришел на консультативный осмотр с направлением из поликлиники, где было написано «Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки», я сначала посмеялся я же видел это сердце изнутри. Но когда взял его в УЗИ-кабинет, то был поражен. У парня действительно был гемодина-мически значимый, то есть довольно большой, дефект в перегородке между предсердиями. Как я его не заметил при первой госпитализации и во время операции просто поразительно.
Сейчас мне понятно все. Сработал «эффект прожектора». В первый раз, когда я его смотрел с помощью УЗИ, сразу бросилась в глаза патология митрального клапана массивные рыхлые подвижные инфицированные тромбы (вегетации), большая струя обратного тока крови. А дефект в перегородке не заметил. В обычном режиме его не всегда видно, а при цветной допплерографии все забивала яркая засветка от струи крови из левого желудочка при митральной недостаточности. Какие-то потоки в правом предсердии могли быть расценены как относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Это была первая ошибка.
Вторая ошибка была допущена в операционной. После вскрытия камер сердца надо было провести ревизию, тщательно все осмотреть, а не браться сразу же за бросающуюся в глаза патологию клапана. Не в свое оправдание, а просто для объяснения ситуации самому себе могу сказать, что этому способствовало рассечение грудной клетки не посередине, а справа между ребрами. В этом случае хирург входит в сердце не через полость правого предсердия и межпредсердную перегородку. Тогда мы просто не смогли бы не заметить ее дефекта. Более того, тогда бы мы его расширили и через него делали бы пластику митрального клапана. А в нашем случае разрез стенок сердца производился через боковую сторону левого предсердия, после чего крючком, напоминающим гинекологическое зеркало, приподнимали ту стенку предсердия, которая как раз и представлена перегородкой. Таким образом, дефект перегородки располагался под широкой поверхностью зеркала-крючка и поэтому не был виден. Чтобы его обнаружить, надо было перед зашиванием стенки предсердия удалить крючок и снизу вверх заглянуть в область перегородки.
Но «эффект прожектора» вначале и нарушение методики оперирования в конце сделали свое черное дело. Я имею в виду то, что любое хирургическое вмешательство должно начинаться и заканчиваться ревизией. Причем не могу сказать, что ревизии не было вообще. Нет, она была, но проводилась именно «в свете прожектора» то есть для оценки надежности санации камер сердца и митральной пластики, а не в классическом варианте осмотреть все.
Опыт в медицине вещь очень полезная. Хорошо иметь собственный опыт, но в молодости его не может быть по определению. Зато есть коллективный опыт, изложенный в книгах, статьях и других публикациях. Поэтому читать желательно много и при этом «правильные» книги. Кроме того, полезно участвовать в работе научных конференций, съездов и разных «междусобойчиков». По мнению моего учителя Михаила Ивановича Лыткина, один день участия в конференции заменяет месяц работы в библиотеке, потому что на подобных мероприятиях преподносится в доступной и удобной форме концентрированный коллективный опыт, тем более представленный специалистами именно в этой области.
Но книги книгами, а в реальности каждый набивает свои собственные шишки, потому что теоретически, может быть, и надо сделать по-другому, но пока не столкнешься с осложнениями на практике, все равно будешь верить в свою непогрешимость. Мне вспоминается, как в первые годы работы в клинике я взял на стол пациентку с аппендикулярным инфильтратом (вариант аппендицита). Хватило впечатлений на всю оставшуюся хирургическую жизнь. Операцию начал под местной анестезией. Сделал разрез в правой подвздошной области и медленно продвигался к брюшине, пока вдруг неожиданно не «провалился» в какую-то полость. Ввел в нее палец и понял, что это слепая кишка, которая была вмурована в воспалительный инфильтрат. Хорошо, что в академических клиниках всегда есть «железная» страховка в лице ответственного хирурга. В тот раз мне повезло, что таким ответственным хирургом был замечательный проктолог Вилен Юрьевич Клур. Он был срочно приглашен в операционную, и ситуация разрешилась грамотно и без особых последствий для пациентки.
Мой учитель М. И. Лыткин считал правильным начинать любую лекцию, доклад или просто научное сообщение со статистики. Но даже если не вспоминать шутейное определение, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика, то все равно реальной статистики по ошибкам нет. Официально какие-то сведения можно почерпнуть из протоколов комиссий по изучению летальных исходов и тому подобных источников, но надо признать честно: реальной статистики врачебных ошибок просто нет. Много ли ошибок совершается, мало ли не знает никто. Фактически, разбирая почти любой летальный исход в лечебном учреждении, можно отыскать те или иные действия, которые можно трактовать как ошибочные. Смысла в этом нет. Есть в настоящее время и неизлечимые пока болезни, и поздние стадии заболевания, и отсутствие технических возможностей помочь пациенту. Да и естественную смерть по старости еще никто не отменял.
Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствуют. Я нередко вспоминаю конец 70-х начало 80-х годов прошлого века, когда сам только что пришел в кардиохирургию. Летальность была высокой практически во всех клиниках. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я своего первого погибшего пациента. Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например при дежурстве в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было того пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так точно не делаю и никому не порекомендую.
Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствуют. Я нередко вспоминаю конец 70-х начало 80-х годов прошлого века, когда сам только что пришел в кардиохирургию. Летальность была высокой практически во всех клиниках. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я своего первого погибшего пациента. Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например при дежурстве в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было того пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так точно не делаю и никому не порекомендую.
Дело было лет тридцать тому назад. Я был молодой начинающий хирург, уже выполнявший разные общехирургические операции по поводу грыж, варикозно-расширенных вен нижних конечностей, зобов, желчекаменной болезни, язвы 12-перстной кишки и т. п. Клиника у нас была многопрофильная, да еще и военная, а военному хирургу полагалось уметь делать все. Я даже сделал пару-тройку небольших по объему операций на сердце, но самостоятельных вмешательств в условиях искусственного кровообращения не выполнял. Это была прерогатива начальника отделения, которым в ту пору был Юрий Леонидович Шевченко. Но я уже несколько лет был его постоянным первым ассистентом, уверенно подключал аппарат искусственного кровообращения, вообще чувствовал себя достаточно созревшим и рвался в бой.
В то время мы много оперировали пациентов с инфекционными процессами в сердце. Юрий Леонидович как раз завершал свою докторскую на эту тему. И вот в этот период в одну из терапевтических клиник академии поступает молодой человек, героиновый наркоман 23 лет от роду, с множественными очагами инфаркт-пневмоний с обеих сторон. У него диагностируют инфекционный эндокардит правых камер, и встает вопрос, что делать дальше. Уже тогда благодаря активной научной и «просветительской» деятельности Шевченко наши терапевты понимали, что без хирургов им не справиться. Но Юрий Леонидович уехал в длительную заграничную командировку. По мнению же профессора, возглавлявшего тогда кардиохирургическую клинику им. П. А. Куприянова, пациент был неоперабелен.
Собрали консилиум под председательством начальника академии, где были выслушаны мнения всех присутствовавших. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то там «за бугром», а прямо здесь. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.
Остановились на компромиссном варианте решили перевести его к нам, полечить, понаблюдать и через некоторое время принять окончательное решение. Так и сделали. У нас его осмотрел очень опытный и грамотный анестезиолог профессор Юрий Николаевич Шанин и тоже высказал мнение, что пациент операцию не перенесет. Продолжили лечить консервативно, но дней через пять у него появились новые очаги инфаркт-пневмонии из-за «подстрелов» вегетаций с трикуспидального клапана. Я подошел к начальнику кафедры и клиники и сказал, что дальше ждать бессмысленно будет только хуже. В ответ услышал, что если будет «добро» на операцию от профессора Шанина, то пациента можно брать на стол. Снова пошел к Юрию Николаевичу. До сих пор помню наш короткий разговор. Я изложил ему свое видение ситуации, после чего он спросил: «Ты считаешь, что так будет правильно?» Я ответил: «Да». «Ну тогда бери. Я уважаю твое мнение», сказал мне, молодому необстрелянному еще хирургу, умудренный опытом человек, которому тогда было за шестьдесят.