Кроме того, существуют психосоматические предпосылки врачебных ошибок. Это и особенности характеров оперирующего хирурга и других членов бригады (спешка, пренебрежение мнением коллег и т. д.), и психологическая совместимость членов бригады (все мы люди со своими особенными взаимоотношениями), и физическая или психологическая усталость, и болезненное состояние или интоксикация. Не стоит забывать, что все мы люди. При длительных хирургических вмешательствах нередко наступает момент, когда бригада устала и хочет закончить все как можно быстрее, особенно если кто-то из членов бригады плохо себя чувствует.
Обстановка в кардиохирургической операционной также постоянно меняется. Во время основного этапа чаще всего все сконцентрированы и посторонних разговоров практически нет. А в конце операции персонал немного расслабляется и начинается обсуждение житейских проблем. Отсюда и невнимательность на завершающих этапах с возможным оставлением инородных тел, незамеченными мелкими источниками кровотечения. Мой учитель Михаил Иванович Лыткин когда-то сказал гениальную фразу: «Сосуды как люди чем мельче, тем зловреднее».
Тема инородных тел, оставленных в организме больного, будоражит общественность больше всего. Причем это не только марлевые шарики, тампоны, салфетки или какие-то хирургические инструменты. Один из моих знакомых хирургов был приглашен в качестве оппонента на защиту диссертации, посвященной проблеме инородных тел, оставленных в организме при выполнении операций. В конце диссертации в качестве приложения был опубликован перечень предметов, обнаруженных либо при повторных вмешательствах, либо уже на вскрытии. В нем значились не только вышеупомянутые хирургические атрибуты, но и самые странные и неожиданные предметы вроде очков или квитанции из прачечной. Мне понравился комментарий этого оппонента. Он пошутил, что теперь, ознакомившись с этим списком, в конце операции он пересчитывает ассистентов.
«Как это возможно?» удивляются все, кроме самих хирургов. Если бы было невозможно не оставляли бы. Естественно, что и в моей практике встречались подобные случаи, хотя я лично ни разу ничего нигде не оставлял или же просто не знаю об этом, что тоже возможно.
Как всегда, для наглядности несколько реальных примеров.
Один из самых памятных случаев связан с поездкой в Грузию в конце мая начале июня 1984 года. В Тбилиси проводилась конференция по проблемам заражения крови, то есть сепсиса, и на нее был приглашен Михаил Иванович Лыткин как признанный авторитет в этой области. С ним поехали Ю. Л. Шевченко, который тогда работал над докторской диссертацией по инфекции с поражением внутрисердечных структур, и я, только что написавший, но еще не защитивший кандидатскую на тему «Ангиогенный сепсис» (то есть «Сосудистый сепсис»).
Встречал нас главный хирург Закавказского военного округа, считавший себя учеником Лыткина. Все было замечательно и сама конференция, и теплая, солнечная погода после питерских сырости и холода, и поездка в Кахетию, и посиделки в ресторане на Мтацминде, горе в центре Тбилиси. Ну и конечно, Михаила Ивановича попросили проконсультировать нескольких пациентов в окружном военном госпитале. Один из них запомнился мне на всю оставшуюся жизнь именно в связи с допущенной в отношении него врачебной ошибкой.
История его болезни тоже косвенно связана с авиацией. Началась она в ноябре 1983 года, когда в Тбилиси группа молодых людей под видом свадьбы, завершавшейся свадебным путешествием, прошла через депутатский зал в самолет и попыталась его захватить сразу после взлета. Попытка угона самолета в Турцию не удалась: пилоты успели закрыться в кабине, доложили на землю и, получив приказ возвращаться, благополучно посадили самолет в том же тбилисском аэропорту, куда уже приехала группа захвата. Переговоры с угонщиками длились 14 часов, так как у них в заложниках были пассажиры. После того как террористы начали убивать заложников, состоялся штурм и все они были обезврежены, а пассажиры освобождены.
Среди последних находился и житель города Поти, работавший там водолазом. Он был очень крепкого телосложения просто гора мышц. Возможно, поэтому террористы сочли, что он сотрудник КГБ, и в самом начале прострелили ему грудь. С этим ранением он пролежал в самолете все 14 часов переговоров, а после освобождения был доставлен в госпиталь, где его и прооперировали. Но в последующем у пациента возникло ограниченное нагноение в грудной полости со стороны ранения, а затем сформировался незаживающий свищ. Его выписывали из стационара, но свищ периодически открывался и создавал большие неудобства для пациента, не говоря уже о невозможности заниматься своей профессиональной деятельностью. Лыткин осмотрел больного, что-то порекомендовал и сказал, что если эти назначения не помогут, пациента лучше всего осенью прислать к нам в клинику (на лето мы практически всегда закрывались, так как Военно-медицинская академия не только лечебное, но и высшее учебное заведение).
Пациент поступил к нам в сентябре. Его доставили в клинику прямо с самолета. Это было в послеобеденное время. Один из наших докторов, мой однокашник Александр Николаевич Тулупов, специально ждал его прибытия, чтобы осмотреть, перевязать и в случае необходимости сразу же назначить какое-то лечение. Он взял пациента в перевязочную, «поковырялся» в ране, то есть сделал ревизию, что-то там увидел лишнее, захватил зажимом и вытянул большой марлевый тампон. Не надо объяснять, что на этом все злоключения пациента (продолжавшиеся около 10 месяцев) закончились и дней через десять он, счастливый, уехал в Грузию.
Пациент поступил к нам в сентябре. Его доставили в клинику прямо с самолета. Это было в послеобеденное время. Один из наших докторов, мой однокашник Александр Николаевич Тулупов, специально ждал его прибытия, чтобы осмотреть, перевязать и в случае необходимости сразу же назначить какое-то лечение. Он взял пациента в перевязочную, «поковырялся» в ране, то есть сделал ревизию, что-то там увидел лишнее, захватил зажимом и вытянул большой марлевый тампон. Не надо объяснять, что на этом все злоключения пациента (продолжавшиеся около 10 месяцев) закончились и дней через десять он, счастливый, уехал в Грузию.
С моей точки зрения, наиболее вероятная причина ошибки проста невнимательность хирурга и несоблюдение правил, требующих обязательного подсчета всех использованных тампонов и салфеток. Причиной же второй ошибки (диагностической), скорее всего, было то, что никто не предположил наличия инородного тела.
Еще один случай из собственной практики. Ко мне обратились друзья с просьбой посмотреть пациентку, недавно прооперированную по поводу варикозно-расширенных вен на ноге. Я, как и все хирурги, не люблю консультировать оперированных в других местах пациентов. Это даже неэтично, потому что там есть свои врачи, которые должны доводить дело до конца. Однако просьбы были настойчивыми, и я не смог отказать. Как оказалось, не зря.
После операции прошло более трех недель, а на оперированной ноге по ходу удаленной вены отмечалось болезненное уплотнение с покраснением кожи. Я взял женщину в перевязочную, немного раскрыл рану внизу и удалил длинную марлевую полоску, введенную хирургом для остановки кровотечения после извлечения зонда с веной и забытую там на три прошедшие недели. Пациентке я ничего об это не сказал, но заверил ее, что теперь все быстро заживет. Так оно и получилось.
Кстати, правило обязательного подсчета в конце операции всех использованных в ее процессе перевязочных материалов (это входит в обязанность операционной сестры) может быть соблюдено, а инородное тело все же оставляется. О таком случае мне рассказал мой друг, работавший ведущим терапевтом в Калининградском госпитале. Его жену прооперировали в том же госпитале в связи с какой-то острой гинекологической ситуацией, после чего в течение двух недель сохранялись боли в животе, субфебрильная лихорадка, расстройства стула. Хирурги и гинекологи особого внимания на это не обращали, считая возможным вариантом течения заболевания. Но мой друг забил тревогу и попросил сделать УЗИ брюшной полости. Врач-узист поставил диагноз: «марлинома», другими словами, «опухоль, исходящая из марли». Сначала никто не хотел в это верить (всегда трудно признать свою ошибку), но узист стоял на своем «марлинома». Приглашенные внешние консультанты подтвердили диагноз, и пациентку повторно отправили на операционный стол. При этом вытащили из брюшной полости вафельное полотенце, которое уже начало осумковываться. В общем, после трех недель лечения все закончилось благополучно.
Вот здесь совсем другая ситуация. Салфетки и тампоны пересчитали, а полотенца считать не принято, вероятно, из-за того, что представить себе возможность оставления столь большого предмета довольно трудно. Но хирурги и это могут. Иначе чем небрежностью оперирующего хирурга это объяснить невозможно.
Извлеченное из брюшной полости полотенце тоже не самое большое текстильное инородное тело. В ноябре-декабре 2015 года шокирующий эффект на жителей Санкт-Петербурга произвел видеосюжет, показанный по региональным телеканалам в новостях. У женщины, выписанной накануне из роддома Первого медицинского университета им. И. П. Павлова «в удовлетворительном состоянии» на 12-е сутки после кесарева сечения, через две недели наступило резкое ухудшение состояния, в связи с чем она была срочно госпитализирована в одну из клиник Военно-медицинской академии. Во время повторной операции удалили простыню размером 84 × 117 см! Причем женщину беспокоили сильные боли, и она сама отмечала, что после родов живот у нее не только не уменьшился, а, наоборот, даже увеличился. Но и это не насторожило врача! И так бывает. В результате уголовное дело.
Простыня размером 84 × 117 см, конечно, впечатляет. Но даже такое огромное, оставленное в организме инородное тело не привело пациентку к гибели, а вот маленькая тефлоновая прокладка всего 6 × 3 мм это сделала.
В одном из кардиохирургических центров нашей страны пациентке в возрасте 65 лет выполнялась довольно стандартная операция протезирования аортального клапана. Все шло гладко. Однако при завязывании одного из 12 швов, которыми клапан фиксируется изнутри к корню аорты с использованием небольших (длиной 6 мм) укрепляющих тефлоновых прокладок, порвалась нитка. Обычно каждый стежок завязывается пятью узлами. Нить порвалась на третьем узле. Хирург посчитал это не стоящим внимания. Иначе пришлось бы срезать все наложенные ранее швы, полностью извлекать практически пришитый протез, удалять все прокладки, включая ту самую ненадежно фиксированную. В общем, операция затянулась бы на довольно значительное время, а этого никому не хотелось. Хирурги зашили аорту, удалили воздух из камер сердца и восстановили сердечную деятельность. Аппарат искусственного кровообращения отключили. Однако уже в процессе наложения кожного шва резко упало артериальное давление, возникла тахикардия, перешедшая в фибрилляцию желудочков хаотичные несинхронизированные и неэффективные сокращения отдельных волокон сердечной мышцы. Начали делать непрямой массаж сердца, использовали электрические разряды наружно безрезультатно.