Не созданы и необходимые механизмы, способные заинтересовать работодателя в «инвестировании» в здоровье работников. Зарубежный опыт показывает, что работодатель, оценивающий здоровье своих работников в качестве «основных средств» своего бизнеса, способен существенно активизировать функционирование здравоохранения. Однако применение такой практики в России без создания стимулирующих мер со стороны государства не может привести к желаемым результатам.
В здравоохранении, как и во всей социальной сфере, настал момент, когда можно и нужно оценить эффект от экспансии принципов и норм гражданского права в те отношения, которые в эпоху плановой экономики регламентировались преимущественно с использованием приемов и способов, свойственных административному праву. Почти бесконтрольное внедрение методов, свойственных частному праву, в отношения по охране здоровья граждан сделало иллюзорными принципы бесплатности и доступности для всех медицинской помощи, не повысило ее качество, а отбросило страну по этим показателям на десятилетия назад не по сравнению с развитыми странами Запада, а по сравнению с эпохой СССР. То, что страхование не стало основным механизмом в здравоохранении, во многом связано с несовершенным законодательством.
Гарантирование конституционными нормами бесплатности и доступности медицинского обслуживания в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения актуализирует проблему совершенствования организационно-правовых форм государственных медицинских организаций. Специфика статуса государственных и муниципальных учреждений порождает известные проблемы в их деятельности (дефицит бюджетного финансирования; ограничения в распоряжении имуществом; второстепенность платного оказания услуг и т. д.), что также требует своего решения. В этом направлении законодателем сделаны определенные шаги 3 ноября 2006 г. был принят Федеральный закон «Об автономных учреждениях». Закон серьезным образом модифицирует устоявшуюся систему государственных организаций. Этот законодательный акт закрепил возможности по расширению имущественной автономии учреждений социальной сферы, предусмотрев механизм изменения типа учреждения преобразование его в автономное учреждение, обладающее существенной самостоятельностью в имущественной сфере. Однако данный механизм законодателем не был распространен на сферу здравоохранения. Очевидно, необходим поиск новых путей совершенствования статуса учреждений в данной сфере; в этом наука может серьезно помочь практике.
Таким образом, модернизация законодательства о здравоохранении на современном этапе видится в следующем.
Во-первых, преодоление несовершенства законодательства в этой области в духе общих проблем российского законодательства. Необходима оптимизация всего массива законов в области охраны здоровья граждан с целью придания ему системных свойств.
Во-вторых, выработка стандартов в социальной сфере, стандартов медицинской помощи. Это первый шаг на пути к правовому обеспечению услуг, оказываемых организациями здравоохранения. Если раньше приоритетами для правовой политики были, в первую очередь, оформление отношений, связанных с преобразованиями государственного устройства, экономических реформ, созданием новой финансово-бюджетной системы, то сегодня стоит иная задача правовое обеспечение потребностей отдельного человека, семьи. Признание приоритета прав человека и закрепление принципов социального государства в Конституции Российской Федерации являются важнейшим инструментом правового воздействия. Правовая политика не только оформляет, но и направляет деятельность государства и общества в определенное русло.
В-третьих, повышение доступности и качества услуг населению. Принимаемые в рамках административной реформы акты должны быть направлены не только на установление субъектов, ответственных за организацию и непосредственное оказание услуг, но и на определение параметров и процедур оказания услуг.
И, наконец, в-четвертых, дальнейшая активная имплементация норм и принципов международного права в российское законодательство о здравоохранении. Это направление должно рассматриваться как один из важнейших факторов совершенствования правовых норм в данной сфере и приближения их к высоким международным стандартам.
С. В. Калашников. О реформе здравоохранения в Российской Федерации
С. В. Калашников директор Департамента социального развития и охраны окружающей среды Правительства Российской Федерации
В сфере здравоохранения обычный формат законопроектной деятельности в виде парламентских слушаний не является эффективным, потому что предмет этот настолько сложный и всеобъемлющий, что необходимо широкое привлечение научной общественности. Эта та сфера общественных отношений, которая наиболее неоднозначна для нормативного регулирования. Даже пенсионное законодательство, которое всегда считалось самым сложным, по сравнению с проблемами, которые стоят перед здравоохранением, отступает на второй план. Прежде всего, это вызвано тем, что здравоохранение перекресток собственно гражданско-правовых отношений и социального законодательства, а также по причине неопределенности объектов регулирования и их высокой сложности.
Медицина, как никакая другая отрасль экономики, сочетает в себе как собственно общественные отношения, так и индивидуальные и психологические факторы, играющие существенную роль.
Другой важный момент парадоксальность функционирования системы здравоохранения. Если в нормальной экономике увеличение производителей приводит к снижению цены товара, то в медицине увеличение количества врачей ведет к повышению стоимости медицинских услуг.
Еще одна особенность это медицинская услуга как особый вид услуг, на которую не распространяются, казалось бы, такие фундаментальные экономические законы: нет конечного эффекта в большинстве оказываемых медицинских услуг. Нельзя сказать, действительно реализована данная услуга или не реализована, вылечен человек или снята только симптоматика и т. п.
Элементарные рыночные механизмы уже начинают «провисать», что привело к тому, что нет ни одной страны мира, которая могла бы утверждать, что у нее принята эффективная модель здравоохранения. Все страны находятся в поисках эффективной модели, и, если взять 50 развитых стран, то у них достаточно разные модели, есть лишь некоторые общие принципы. Поэтому, когда мы говорим о переносе зарубежного опыта, то возникает вопрос: чей опыт мы будем перенимать в России, если даже в рамках Евросоюза нет единых моделей?
Ситуация складывается таким образом, что законодательство должно обеспечить функционирование определенной модели здравоохранения. О нынешнем законодательстве в области здравоохранения можно сказать так: какова у нас модель здравоохранения, таково и законодательство. Нет эффективной модели здравоохранения нет и нормального законодательства.
Элементарные рыночные механизмы уже начинают «провисать», что привело к тому, что нет ни одной страны мира, которая могла бы утверждать, что у нее принята эффективная модель здравоохранения. Все страны находятся в поисках эффективной модели, и, если взять 50 развитых стран, то у них достаточно разные модели, есть лишь некоторые общие принципы. Поэтому, когда мы говорим о переносе зарубежного опыта, то возникает вопрос: чей опыт мы будем перенимать в России, если даже в рамках Евросоюза нет единых моделей?
Ситуация складывается таким образом, что законодательство должно обеспечить функционирование определенной модели здравоохранения. О нынешнем законодательстве в области здравоохранения можно сказать так: какова у нас модель здравоохранения, таково и законодательство. Нет эффективной модели здравоохранения нет и нормального законодательства.
Уровень финансирования здравоохранения в России в пересчете на душу населения, на ВВП, находится на среднем уровне по отношению к другим странам. Однако по качеству медицинской помощи Россия уступает многим странам.
Таким образом, для того чтобы ответить на вопрос, как реформировать здравоохранение и какое законодательство обеспечит эти реформы, нужно решить, какую модель здравоохранения следует принять, и какой она должна стать, чтобы быть эффективной.
На сегодняшний день существуют три основных модели здравоохранения.
Первая, считающаяся наиболее прогрессивной, провозглашена у нас как цель, это страховая медицина. Российская страховая модель возникла законодательно в 19911993 гг., и с 1993 г. было введено обязательное медицинское страхование. Но когда закон о медицинском страховании граждан России принимался, то предполагалось, что это будет некий дополнительный источник финансирования к существовавшему государственному медицинскому обеспечению. Однако вскоре выяснилось, что страховая модель стала главным источником финансирования. Она подменила собой бюджетное финансирование здравоохранения, и, несмотря на то, что бюджетные расходы с каждым годом все возрастали, обязательное медицинское страхование превратилось в псевдомодель медицинской помощи.
Страховая модель 1993 г. не решила предполагаемый ряд проблем и разрушила многое из того, что было уже создано. В частности, она привела к децентрализации управления в здравоохранении, которое «рассыпалось» на разные уровни, к многоукладности системы здравоохранения (государственное, муниципальное, частное), к многоканальности государственного финансирования: бюджеты всех уровней, фонд социального страхования, частная медицина и т. п. Именно эта модель привела к тому, что система здравоохранения стала фрагментарной. Исчезла полностью профилактика как основа советской медицины, как ее сильная сторона. Стали несбалансированными структуры оказания медицинской помощи, поскольку акцент оказания медицинской помощи сместился на дорогостоящий стационар.
Социальное страхование, в том числе и в медицине, ни в одной стране не решает основных проблем. Дело в том, что институт страхования в последние годы испытывает существенные удары, т. к. существует огромное количество факторов, влияющих на риски, в том числе и сохранение здоровья, которые не зависят ни от человека, ни от общества, являются случайными: техногенными, природогенными и т. д. Кроме того, солидарность поколений в условиях социального страхования тоже нарушается из-за многих факторов, связанных с изменением баланса демографической структуры общества, причем общества всей Земли.