Таблица 3
Отверстия передней черепной ямки и их содержимое
На латеральной поверхности тела клиновидной кости хорошо выражена сонная борозда, sulcus caroticus, вокруг которой твердая мозговая оболочка образует пещеристый синус. Вблизи верхушки пирамиды височной кости видно рваное отверстие, закрытое хрящом. Между большим и малым крыльями клиновидной кости, а также ее телом находится верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, через которую в полость глазницы проходят нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий. Позади и чуть ниже верхней глазничной щели располагается круглое отверстие, foramen rotundum, через которое проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва).
Овальное отверстие, находящееся рядом с предыдущим, содержит нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва). Остистое отверстие у заднего края большого крыла клиновидной кости служит для прохождения в череп средней менингеальной артерии. В некоторых случаях в пределах средней черепной ямки может находиться несимметричное венозное отверстие, foramen venosum, которое расположено кзади от круглого отверстия и медиальнее остистого отверстия. В нем проходит эмиссарная вена, соединяющая пещеристый синус с крыловидным венозным сплетением.
На передней поверхности пирамиды височной кости у самой верхушки находится тройничное вдавление, позади и латеральнее которого располагаются расщелины каналов большого и малого каменистых нервов, а также их борозды, дугообразное возвышение и крыша барабанной полости. Дугообразное возвышение соответствует переднему полукружному каналу лабиринта. Оно является ориентиром для экстрадурального подхода к внутреннему слуховому отверстию со стороны средней черепной ямки. При этом расстояние от места трепанации над корнем скулового отростка височной кости до дугообразного возвышения составляет 18 28 мм.
Сведения об отверстиях средней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 4.
Таблица 4
Отверстия средней черепной ямки и их содержимое
Примечание: содержимое рваного, овального и остистого отверстий см. табл. 2.
Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, имеет большую глубину по сравнению со средней и особенно с передней черепными ямками. Основу ее составляет затылочная кость. Кроме того, в состав задней черепной ямки входят задние поверхности пирамид и сосцевидные части височных костей, задняя часть тела клиновидной кости, сосцевидный угол теменной кости.
В центре ямки находится большое отверстие, кпереди от которого располагается скат, clivus, образованный сращением затылочной и клиновидной костей. На скате лежат продолговатый мозг и мост, базилярная артерия и ее ветви, а также базилярное венозное сплетение. От заднего края большого отверстия к крестообразному возвышению, eminentia cruciformis, поднимается внутренний затылочный гребень. Отходящая вправо и влево от крестообразного возвышения борозда поперечного синуса, sulcus sinus transversi, продолжается в борозду сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei, которая располагается на внутренней поверхности сосцевидного угла теменной кости и сосцевидной части височной кости. Борозда сигмовидного синуса доходит до яремной вырезки на боковой части затылочной кости и заканчивается в области яремного отверстия. Со стороны задней черепной ямки в foramen jugulare можно выделить три части: каменистую (переднемедиальную) подходит борозда нижнего каменистого синуса, сигмовидную (заднелатеральную) подходит борозда сигмовидного синуса, и невральную (внутрияремную), где проходят IX XI пары черепных нервов. Каменистая и невральная части разделены посредством processus intrajugularis затылочной и височной костей.
Медиальнее яремного отверстия находится отверстие канала подъязычного нерва, canalis nervi hypoglossi, через который выходит одноименный нерв. С каждой стороны на задней поверхности пирамид в заднюю черепную ямку открывается внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее во внутренний слуховой проход, в глубине которого берет начало канал лицевого нерва. Из внутреннего слухового отверстия в заднюю черепную ямку выходит преддверноулитковый нерв, входит лицевой. В глубине внутренний слуховой проход разделен двумя гребнями (вертикальным и горизонтальным) на четыре отверстия. Через передневерхнее отверстие входит лицевой нерв. Выходят слуховая порция (передненижнее отверстие), верхняя и нижняя вестибулярные порции (задние верхнее и нижнее отверстия) вестибулокохлеарного нерва.
Над porus acusticus internus находится поддуговая ямка, fossa subarcuata, к которой фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кзади от porus acusticus internus на расстоянии 10 мм располагается apertura aqueductus vestibuli, через которую из лабиринта выходит ductus endolymphaticus. Сведения о сообщениях задней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 5.
Таблица 5
Отверстия задней черепной ямки и их содержимое
Над porus acusticus internus находится поддуговая ямка, fossa subarcuata, к которой фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кзади от porus acusticus internus на расстоянии 10 мм располагается apertura aqueductus vestibuli, через которую из лабиринта выходит ductus endolymphaticus. Сведения о сообщениях задней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 5.
Таблица 5
Отверстия задней черепной ямки и их содержимое
Примечание: содержимое большого, яремного и сосцевидного отверстий, мыщелкового канала и канала подъязычного нерва см. табл. 2.
Височная ямка, fossa temporalis, располагается на боковой поверхности мозгового черепа. Эта поверхность черепа в пределах fossa temporalis носит название височная плоскость, planum temporale. Височная ямка имеет медиальную, переднюю и латеральную стенки. Медиальная стенка образована теменной, лобной костями, чешуей височной кости и большим крылом клиновидной кости. Передняя стенка представлена височной поверхностью скуловой кости. Латеральная стенка образована скуловой дугой.
Книзу височная ямка переходит в подвисочную ямку. Границей между ними является подвисочный гребень, crista infratemporalis. В височной ямке располагаются:
височная мышца, m. temporalis;
поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, и некоторые ее ветви (rr. auriculares anteriores, a. zygomaticoorbitalis, a. temporalis media);
глубокая височная артерия, a. temporalis profunda (ветвь a. maxillaris);
поверхностная височная вена, v. temporalis superficialis (приток v. retromandibularis);
поверхностные средние и глубокие височные вены, vv. temporales superficiales mediae et profundae (притоки v. retromandibularis);
ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis;
глубокие височные нервы, nn. temporales profundi (ветви n. mandibularis из n. trigeminus);
ветви околоушного сплетения лицевого нерва, plexus parotideus nervi facialis.
В нейрохирургической практике для выполнения доступов к тем или иным образованиям полости черепа необходимо опираться на стандартные точки. Эти точки легко определимы на наружной поверхности черепа. Принятая в краниометрии система обозначения наиболее важных точек на черепе дает возможность резко сократить описание опирающихся на них размеров, добиться их унификации. Приводим описание наиболее важных с практической точки зрения краниометрических точек (рис. 12).
Рис. 12. Стандартные краниометрические точки:
1 назион, nasion; 2 глабелла, glabella; 3 сфенион, sphenion; 4 стефанион, stephanion; 5 брегма, bregma; 6 ламбда, lambda; 7 астерион, asterion; 8 инион, inion; 9 аурикулярная точка, auriculare; 10 порион, porion; 11 мастоидальная точка, mastoidale
Астерион, asterion, точка соединения теменной, височной и затылочной костей. Располагается на пересечении ламбдовидного, затылочнососцевидного и теменно-сосцевидного швов. Точка расположена над местом перехода поперечного синуса в сигмовидный. Данная точка является «ключевой» при выполнении ретросигмовидного доступа.
Аурикулярная точка, auriculare, располагается на корне скулового отростка височной кости в месте пересечения его с перпендикуляром, проводимым из середины наружного слухового прохода.
Базион, basion, самая нижняя точка переднего края большого отверстия в срединной плоскости.
Брегма, bregma, точка соединения лобной кости и обеих теменных костей. Располагается на пересечении венечного и сагиттального швов. Если они делают в этом месте резкий изгиб или здесь имеется шовная косточка, точка определяется на пересечении линий, продолжающих общее направление швов.
Глабелла, glabella, наиболее передняя точка лобной кости в срединной плоскости.
Зигион, zygion, наиболее выступающая в латеральном направлении точка на скуловой дуге. Почти всегда располагается на скуловом отростке височной кости.
Инион, inion, располагается на пересечении срединной плоскости с верхней выйной линией, несколько выше наиболее выступающей точки наружного затылочного выступа.
Ламбда, lambda, точка соединения затылочной кости и обеих теменных костей. Лежит на пересечении сагиттального и ламбдовидного швов.
Ламбда, lambda, точка соединения затылочной кости и обеих теменных костей. Лежит на пересечении сагиттального и ламбдовидного швов.
Мастоидальная точка, mastoidale, лежит на вершине сосцевидного отростка.
Назион, nasion, находится на пересечении срединной плоскости с носо-лобным швом.
Опистион, opistion, лежит на пересечении срединной плоскости с задним краем большого отверстия.
Порион, porion, располагается на верхнем крае наружного слухового прохода. Стефанион, stephanion, точка пересечения верхней височной линии с венечным швом.
Супраорбитальная точка, supraorbitale, расположена на пересечении срединной плоскости с линией, соединяющей верхние края глазниц.
Сфенион, sphenion, точка пересечения клиновидно-теменного, клиновиднолобного и венечного швов.
Сфенобазион, sphenobasion, точка пересечения срединной плоскости с линией сращения затылочной и клиновидной костей.
Эурион, euryon, наиболее удаленная от срединной плоскости точка на боковой поверхности черепа. Может располагаться как на теменной, так и на височной кости.
Кроме стандартных краниометрических точек, нейрохирурги особо выделяют «ключевую точку», располагающуюся на 1 см кверху от лобно-скулового шва и 0,5 см кзади от височной линии, один из основных ориентиров при выполнении птерионального доступа.
Также в клинической терминологии часто используется такое понятие, как pterion. Эта область располагается в месте соединения клиновидной, лобной, височной и теменной костей.