Ретроспективное изучение 77 беременностей у 22 % больных ДМ и ПМ до развития заболевания позволило выявить спонтанные аборты лишь у 9 %, перинатальную смерть в 2,5 % и преждевременные роды в 3,8 % случаев.
Среди 18 наблюдавшихся женщин у трех ДМ (ПМ) развился в первые 3 мес. беременности и у одной больной после кесарева сечения. Обострения болезни (в первые 3 мес. беременности у двух и после аборта у одной больной) отмечены у других 7 женщин с ДМ (ПМ) в неактивной фазе.
Более обнадеживающие результаты ретроспективного анализа беременности на фоне ДМ и ПМ приводятся Н. Г. Гусевой (2004). Авторы подчеркивают необходимость лечения кортикостероидами в случае обострения ДМ (ПМ), что способствует благоприятному завершению беременности. Наблюдаются отдельные случаи развития острого ПМ во время беременности. При этом терапия кортикостероидами дала быстрый эффект и исход беременности оказался благоприятным как для матери, так и для плода (в том числе с рождением близнецов). По данным Н. Г. Гусевой (2004), лечение беременных, больных ПМ и ДМ, кортикостероидами по показаниям (т. е. при активности процесса), как и прием поддерживающих доз, можно продолжить, так как это практически не влияет на течение беременности. Однако прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и цитостатиков должен быть прекращен. Больные должны наблюдаться ревматологом и акушером-гинекологом как в течение беременности, так и в послеродовой период (осмотр и проведение необходимых анализов не реже 1 раза в месяц).
1.5. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕРМАТОМИОЗИТА
Диагностика.Лабораторные исследования характеризуют в основном общую активность ДМ (ПМ) и лишь появление креатина в моче и повышение в крови уровня креатинкиназы, аминотрансфераз и альдолазы свидетельствует об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных ДМ (ПМ) наблюдаются умеренная анемия, лейкоцитоз, реже лейкопения, эозинофилия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), γ-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. Часты иммунные изменения: обнаружение различных антиядерных и других антител, иногда ревматоидного и волчаночного факторов (чаще в небольшом титре), иммунных комплексов и др. При сочетании с неоплазмой и особенно при ДМ (ПМ) в рамках overlap-синдрома обычно более выражены диспротеинемия и изменения белковых фракций. Из биохимических тестов для ДМ (ПМ) наиболее характерно повышение сывороточного уровня мышечных ферментов, определяющих степень поражения мышц. Хорошим индикатором мышечной патологии, который используется и в качестве контроля эффективности терапии больных ДМ (ПМ), является креатинфосфокиназа, в меньшей степени альдолазы, аминотрансферазы, причем содержание КФК может превышать нормальный уровень в 80 раз, а в среднем увеличивается в 5 10 раз. Вместе с тем описаны отдельные больные ДМ (ПМ), у которых уровень сывороточной КФК (до начала терапии) не повышался, в том числе при сочетании с неоплазмой (Мазуров В. И., Беляева И. Б., 2005). Каждое такое наблюдение требует верификации диагноза и подтверждения его четкими клиническими, морфологическими и электромиографическими данными.
У большинства больных наблюдается увеличение миоглобина в сыворотке крови, реже наблюдается миоглобинурия.
Разнообразные серологические изменения иммунного характера отражают активность процесса, но чаще наблюдаются при ДМ (ПМ) в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани, особенно c СКВ, когда наряду с широким спектром антинуклеарных антител могут обнаруживаться и LE-клетки. Для идиопатического ДМ (ПМ) характерно выявление различных антител антинуклеарных, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и др.
Согласно современным данным, дифференцируются три основные группы антител:
1) миозитспецифические;
2) миозитассоциированные;
3) тканевые специфические аутоантитела.
Среди миозитспецифических антител наиболее часто выявляются антисинтетазные антитела (анти-Jо-1 и др.), реже неантисинтетазные цитоплазматические антитела (анти-SRP и др.) и антиядерные антитела (ан-TH-Mi-2, анти-PM/Scl, анти-56 кДа). К миозитассоциированным антителам относят анти-Ku, анти-RNP, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB и др. К тканевым специфическим аутоантителам относят антимышечные (миозин, миоглобин), антинуклеарный фактор (АНФ), РФ, антитиреоглобулин, энтиэндотелиальные, антифосфолипидные и др., которые встречаются и при иной аутоиммунной патологии.
Отмечено диагностическое значение миозитспецифических и миозитассоциированных аутоантител. Так, анти-Jo-1-антитела характеризуют антисинтетазный синдром, анти-Мi-2 сочетаются с классическим ДМ, а анти-PM/Scl с перекрестным синдромом ПМ ССД. При ювенильном ДМ (ПМ) чаще встречаются миозитспецифические Mi-2-антитела.
Помимо диагностического, обсуждается патогенетическое значение антител и иммунных комплексов, их участие в повреждении сосудистой стенки с развитием характерной, особенно для ювенильного ДМ (ПМ), васкулопатии.
Относительно новым показателем активности иммунопатологического процесса при ДМ (ПМ) является неоптерин, уровень которого повышен у большинства больных ДМ (ПМ), но не коррелирует с клиническими и лабораторными (КФК) признаками собственно миозита. Выявлена его корреляция с рядом цитокинов (ИЛ-2, ФНО-α), СОЭ и признаками системности при ДМ (ПМ), что может использоваться для оценки общей активности.
С помощью электромиографии (ЭМГ) выявляют снижение амплитуды и продолжительности биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда спонтанную активность типа фибрилляции, псевдомиотонические нарушения и др. Для ДМ (ПМ) характерна следующая триада электромиографических изменений:
1) спонтанная фибрилляция и положительные потенциалы, как при денервации мышц;
2) появляющийся при произвольном сокращении мышцы полиморфный комплекс потенциалов, амплитуда которых значительно меньше нормы;
3) залпы высокочастотных потенциалов («псевдомиотония») после механического раздражения мышцы.
Предпочтение отдается игольчатой электромиографии.
Данные ЭМГ не являются строго специфичными для ДМ (ПМ), могут изменяться в течение заболевания и сами по себе не позволяют дифференцировать ДМ (ПМ) от ряда других миопатий, но в сочетании с клинической картиной и другими исследованиями достаточно широко используются для диагностики ДМ (ПМ).
При биопсии мышц, которую проводят в области поражения (мышцы плеча, бедра и др.) обычно обнаруживают изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, участием гистиоцитов и плазматических клеток между мышечными волокнами и вокруг мелких сосудов, некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, дегенеративными изменениями, фагоцитозом и элементами регенерации (см. цв. вкл., рис. 1.4). Как правило, отмечается сосудистая патология в виде сегментарных пролиферативных васкулитов, утолщения интимы и склероза стенки мелких сосудов, сужение просвета, тромбозы. Более выраженная васкулопатия свойственна ювенильному ДМ (ПМ).
Регенерация мышц характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами.
При хроническом ДМ (ПМ) увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри них, наблюдается эндо- и перимизиальный фиброз. Атрофия мышечных волокон (в основном перифасцикулярная) преобладает над гипертрофией, имеются признаки интерстициального фиброза.
С помощью электронной микроскопии выявляют: типичные изменения мышечных волокон с разрывом сарколеммы, нарушением его структуры, порядка расположения миофибрилл, лизис, иногда тотальный некроз с инфильтрацией фагоцитами и пролиферацией фосфолипидных мембран в сферомембранозных тельцах, признаки регенерации и новообразования миофибрилл.
Регенерация мышц характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами.
При хроническом ДМ (ПМ) увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри них, наблюдается эндо- и перимизиальный фиброз. Атрофия мышечных волокон (в основном перифасцикулярная) преобладает над гипертрофией, имеются признаки интерстициального фиброза.
С помощью электронной микроскопии выявляют: типичные изменения мышечных волокон с разрывом сарколеммы, нарушением его структуры, порядка расположения миофибрилл, лизис, иногда тотальный некроз с инфильтрацией фагоцитами и пролиферацией фосфолипидных мембран в сферомембранозных тельцах, признаки регенерации и новообразования миофибрилл.
В коже при ДМ обнаруживается васкулит и некроз сосудистых стенок, что особенно характерно для ювенильного или детского ДМ (ПМ). При обострении заболевания дерма может быть отечна (особенно папиллярный слой), может содержать лимфогистиоцитарные инфильтраты и другие компоненты воспалительно-дегенеративного характера. При хроническом течении болезни возможны изменения кожных покровов, сходные с наблюдаемыми при СКВ. Характерна пойкилодермия с атрофией эпидермальных слоев, дегенерацией базально-клеточного слоя, сосудистой дилатацией. Иногда не находят собственно васкулярных изменений, но обнаруживают периваскулярную и интерстициальную воспалительную клеточную инфильтрацию наряду с тромбозом кожных капилляров. Различия в морфологической картине отражают клинический полиморфизм дерматологических проявлений ДМ. При ПМ кожные изменения могут отсутствовать и при морфологическом исследовании. Иммунофлюоресцентные исследования чаще дают негативный результат и могут использоваться для дифференциальной диагностики больных с СКВ. Кальциноз (кристаллы представляют собой гидроксиапатит) в участке биопсии выявляют с помощью морфологического исследования.
Выявляемая при биопсии кожи и мышц патология не имеет специфического характера и должна учитываться при диагностике и дифференциальной диагностике заболевания лишь в сочетании с клиническими и лабораторными признаками ДМ (ПМ).
Критерии диагностики. Официально принятых международных критериев диагностики ДМ (ПМ) нет, но, исходя из наиболее часто используемых диагностических критериев и классификационных критериев, предложенных Е. Л. Насоновым (2005), можно выделить семь основных диагностических критериев ДМ (ПМ):
1. Типичные кожные изменения.
2. Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей по данным анамнеза и при обследовании.
3. Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов.