При некрозе крайней плоти также показана циркумцизия.
Прогноз благоприятный при своевременной плановой операции (circumcisio).
Короткая уздечка полового члена как патология может встречаться самостоятельно или сопутствовать фимозу и синехиям. Короткая уздечка препятствует полному освобождению головки полового члена из препуциального мешка, вызывая ее искривление и болезненные ощущения при эрекции. В настоящее время отмечается ранняя сексуальная активность подростков (начало половой жизни с 13 15 лет), и подобная несанированная патология может приводить к возникновению болевых ощущений при половом акте, надрыву или разрыву уздечки и в результате к кровотечению.
Неприятные ощущения, возникающие у подростков при спонтанных эрекциях или половом акте, могут стать толчковым механизмом, приводящим к различным сексуальным нарушениям, а иногда к формированию психогенной импотенции. Однако около 15 % живущих половой жизнью мужчин с короткой уздечкой не имеют никаких жалоб.
Лечение хирургическое. Пластика заключается в рассечении короткой уздечки в поперечном направлении и сшивании раны продольно, для удлинения уздечки. При сочетании короткой уздечки и фимоза проводится циркумцизия с пластикой короткой уздечки по вышеописанной методике.
Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении. Подросток должен быть информирован об имеющейся у него патологии для принятия мер в случае необходимости.
Микропенис диагностируют в тех случаях, когда длина полового члена пациента более чем на 2,5 SD меньше средних показателей (в норме) у мальчиков этого же возраста. Микропенис может быть изолированным или, гораздо чаще, одним из симптомов гипогонадизма.
Следует помнить, что нередко микропенис ошибочно предполагают при аномалиях мошонки («шалевидная мошонка», «парусовидная мошонка»), фимозе и ожирении. Коррекцию размеров полового члена можно попытаться провести в возрасте от одного года до двух лет. Удовлетворительный клинический эффект получают при использовании препаратов активного метаболита тестостерона 5α-ДГТ (провирон-25 по 5 10 мг внутрь в течение 1 2 мес. или андрактим-гель в виде аппликаций 1 раз в 2 3 дня в течение 1 3 мес.). Менее эффективны препараты тестостерона (сустанон-250 или омнадрен-250 по 25 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 месяцев). В периоде полового созревания также может возникнуть необходимость в назначении андрогенов, однако, к сожалению, эффективность гормонального лечения часто недостаточна. Именно по результату лечения андрогенами дифференцируют идиопатический и изолированный микропенис. При лечении изолированного микропениса эффект в любой возрастной группе слабый или отсутствует вовсе.
Причины возникновения микропениса и его клинические особенности представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1
Причины и клинические особенности микропениса
Прогноз неблагоприятен, так как чрезвычайно сомнителен положительный результат любого вида лечения.
3.2. Аномалии яичек
Хромосомные нарушения (количественные, структурные, генные мутации) и эмбриотоксические воздействия эндогенного и экзогенного характера могут привести к развитию аномалий внутренних и наружных половых органов. Аномалии развития яичек включают аномалии положения, а также количественные и структурные аномалии.
В процессе эмбриогенеза яички закладываются вместе с первичной почкой, и к концу третьего месяца они мигрируют в подвздошную область. При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину, которая образует две складки. Краниальная складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает задним своим листком направительный тяж, который состоит в основном из гладкомышечных волокон. К концу седьмого месяца яичко подходит к внутреннему кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота и повышение внутрибрюшинного давления играют активную роль в перемещении яичка в мошонку. На восьмом месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На девятом месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется в проксимальном отделе, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.
Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизмом. Крипторхизм определяется у 10 20 % новорожденных, у 2 3 % годовалых детей,у1%впубертатном периоде и лишь у 0,2 0,3 % взрослых мужчин. Такая статистика обусловлена тем, что незавершение опущения яичка у новорожденных в большинстве случаев ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До достижения одного года самостоятельное опущение яичка отмечается еще у 70 % детей, страдающих крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.
Этиология и патогенез. Задержка миграции яичек в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией половых желез, наследственно-генетическими факторами и их сочетанием. В возникновении крипторхизма важная роль отводится эндокринному фактору. Эндокринопатии у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызывать задержку перемещения яичек в мошонку. Указанные причины имеют значение при двустороннем крипторхизме.
При односторонней задержке яичка определенную роль играют механические факторы, установленные во время операции: узость пахового канала или отсутствие «тоннеля» в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. Перечисленные анатомические особенности могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений еще во внутриутробном периоде развития плода.
Двухсторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек. Гистологическими исследованиями почти в половине случаев установлена первичная гипоплазия неопустившихся яичек. Поэтому у части пациентов, несмотря на раннее низведение, яички все же остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, обнаруживающих при крипторхизме.
В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Исследований в этом направлении проведено крайне мало. Имеются многочисленные наблюдения семейного крипторхизма у мужчин нескольких поколений (Мирский В. Е., 2004), поэтому врачам необходимо обращать особое внимание на наличие у родителей в семьях мальчиков, страдающих андрологическими заболеваниями, подобной патологии.
В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Исследований в этом направлении проведено крайне мало. Имеются многочисленные наблюдения семейного крипторхизма у мужчин нескольких поколений (Мирский В. Е., 2004), поэтому врачам необходимо обращать особое внимание на наличие у родителей в семьях мальчиков, страдающих андрологическими заболеваниями, подобной патологии.
В настоящее время крипторхизм рассматривается как системное заболевание, одним из проявлений которого является неопущение яичек. Изменились представления и о патогенезе этого заболевания. Обосновано снижение возрастной границы для начала лечения (с 6 месяцев). Сужены рамки применения гормональной терапии, четко сформулированы показания к операции. Проведенные исследования позволили значительно улучшить результаты лечения (Окулов А. Б. [и др.], 1984; Трейвас Л. П., 1985; Пугачев А. Г., Фельдман А. М., 1986; Матковская А. Н., 1993; Lapinski R. H., 1996).
А. Н. Матковской (1993) проведены исследования андрогенной и сперматогенной функций яичек у 96 мужчин 18 28 лет, которым в детстве было проведено хирургическое и/или гормональное лечение по поводу крипторхизма. У большинства мужчин, у которых яички опущены в мошонку в возрасте 8 10 лет, выявлены нарушения как андрогенной, так и сперматогенной функции, то есть первичный гипогонадизм. У лиц, лечившихся по поводу крипторхизма в возрасте до 7 лет, показатели андрогенной и сперматогенной функции оказались лучше. Эта закономерность характерна как для одностороннего, так и для двустороннего крипторхизма. Установлено, что терапия ХГЧ имеет значение в профилактике гипогонадизма и бесплодия у пациентов с крипторхизмом, даже в тех случаях, когда гормональная терапия не эффективна и требует оперативного лечения. После нормализации положения яичек необходимо наблюдение эндокринолога вплоть до окончания пубертатного периода.
Классификация. Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. Выделяются четыре вида крипторхизма: обусловленный ретенцией, обусловленный эктопией, ложный и приобретенный (табл. 3.2).
1. Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшная, паховая и комбинированная. При брюшной ретенции одно или оба яичка могут располагаться в поясничной или подвздошной области; при паховой в паховом канале. При комбинированной ретенции яичко с одной стороны обнаруживается в паховом канале, а с другой находится в брюшной полости.
2. Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным местом расположения опустившегося яичка). Эктопия бывает промежностная, лобковая, бедренная, пенальная, поперечная и др. Эктопия возникает вследствие отклонения яичка от обычного пути следования в мошонку. При этом яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра и у основания полового члена. При поперечной эктопии оба яичка находятся в одной из половин мошонки.
3. Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может временно (под действием холода или физических нагрузок) мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку. При ложном крипторхизме мошонка всегда хорошо развита, с выраженной складчатостью и заметным срединным швом, паховое кольцо несколько расширено.
4. Приобретенный крипторхизм. Чаще всего яичко может уйти в брюшную полость или паховый канал после травмы. К этому также предрасположено мигрирующее яичко, при котором паховый канал достаточно широк. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия.